Subarahnoidalno krvarenje je stanje koje je uzrokovano cerebralnim krvarenjem, kada krv počinje da se akumulira u subarahnoidalnim prostorima moždane ovojnice. Ovu patologiju karakterizira intenzivan i oštar bol u glavi, kratkotrajni gubitak svijesti, konfuzija, što se može kombinirati s hipertermijom i kompleksom meningealnih simptoma. Dijagnosticirati subarahnoidalno krvarenje u skladu sa CT podacima i angiografijom mozga. Ako je nemoguće provesti takve studije, patologija se prepoznaje po prisutnosti krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Osnova tradicionalnog liječenja u ovom slučaju je ublažavanje angiospazma, kao i isključenje cerebralne aneurizme iz krvotoka, što se izvodi hirurškom intervencijom.
Karakteristični simptomi
Akutna i vrlo intenzivna glavobolja sa subarahnoidalnim krvarenjem dostiže svoje najveće vrhunce za samo nekoliko sekundi. Kada aneurizma pukne ili neposredno nakon nje, može se uočiti kratkotrajni gubitak svijesti. U nekim slučajevima to se dešava tek nakon nekog vremena. Pacijenti su vrlo nemirni i mogu doživjeti napade. Ponekad se kliničkoj slici ovog stanja pridružuju fokalni simptomi neuralgije, koji u većini slučajeva postaju ireverzibilni u roku od nekoliko sati ili čak minuta nakon rupture aneurizme.
Detaljan opis subarahnoidalnog krvarenja (ICD 10 I60) je dat ispod.
U prvim satima, u odsustvu jakog otoka i sindroma hernije tonzila malog mozga, pokretljivost vratnih mišića nije izražena. Međutim, već prvog dana počinje razvoj hemijskog meningitisa, a simptomi iritacije moždane ovojnice se pojačavaju. U tom slučaju se javljaju umjereni ili izraženi klinički znakovi meningizma, javlja se povraćanje, obostrani patološki plantarni refleks, promjena pulsa i procesa respiratorne aktivnosti. U prvih 5-7 dana može doći do porasta temperature, što je praćeno dugotrajnom glavoboljom i konfuzijom.
Sekundarni hidrocefalus može uzrokovati glavobolju, stupor i motoričke smetnje koje su prisutne mjesec dana. Ponavljajuće krvarenje može se već pogoršatipostojeći simptomi.
Kako se to dešava
Subarahnoidalno krvarenje nastaje brzo, akutno, kada ništa ne nagoveštava takvo stanje, karakteriše se, po pravilu, pojavom iznenadnih intenzivnih difuznih glavobolja tipa "udara", koje su često praćene mučninom i povraćanjem. Tipični u ovoj situaciji su kratkotrajna nesvjestica i razvoj meningealnog sindroma. Produženi gubitak svijesti ukazuje na teške oblike krvarenja, kada dolazi do izlijevanja krvi u ventrikularni sistem, pri čemu dolazi do brzog dodavanja neuroloških simptoma. Ovo ukazuje na subarahnoidno-parenhimsko krvarenje u mozgu.
Meningealni sindrom je glavni diferencijalno dijagnostički znak ove patologije. U zavisnosti od masivnosti subarahnoidalnog krvarenja (ICD kod - 10 I60), simptomi se mogu ispoljiti na različite načine i potrajati od jednog dana do 4 nedelje.
Uporedo sa pojavom teških neuroloških simptoma, takvo krvarenje može biti praćeno i nekim viscero-vegetativnim promjenama.
Vrlo često u trenutku subarahnoidalnog krvarenja u mozgu dolazi do povećanja krvnog pritiska. Ovaj simptom se smatra odgovorom organizma na stresnu situaciju, koja je i kompenzacijske prirode, jer održava cerebralni perfuzijski pritisak u slučaju akutne intrakranijalne hipertenzije u trenutku krvarenja. Visok krvni pritisak, posebno kod pacijenatakoji pate od kronične hipertenzije često uzrokuju da se ovo akutno stanje pogrešno dijagnosticira kao hipertenzivna kriza.
U slučajevima teškog subarahnoidalnog krvarenja, može doći do ozbiljnih poremećaja srca i disajnih organa.
U akutnom periodu takvog patološkog procesa često dolazi do povećanja temperature do subfebrilnih cifara i razvoja leukocitoze. Ovi simptomi se također mogu pogrešno protumačiti kao znakovi zaraznih bolesti.
Težina stanja pacijenta u trenutku krvarenja i kasniji tok patološkog procesa zavise uglavnom od njegove masivnosti i etiologije. Teče veoma teško, po pravilu nastaje kada pukne aneurizma moždanih sudova.
Uzroci subarahnoidalnog krvarenja bit će razmotreni u nastavku.
Uzroci razvoja patologije
Spontano ili, kako se to u medicinskoj terminologiji obično naziva, primarno, krvarenje (SAH) nastaje, po pravilu, usled rupture aneurizme pojedinih površinskih moždanih sudova. Nešto rjeđe se opaža kod rupture aterosklerotičnih ili mikotičnih aneurizme, arteriovenske malformacije ili hemoragijske dijateze. Subarahnoidalno krvarenje u mozgu je također vrlo često kod traumatskih ozljeda mozga.
Približno polovina slučajeva intrakranijalnog krvarenja uzrokovana je aneurizmom krvnih sudova koji se nalaze u mozgu. Ove patološke formacije mogubiti urođeni ili stečeni. Vizualno, aneurizma je sakularna tvorevina na zidu žile, u kojoj se razlikuju vrat, tijelo i dno. Promjer takve vaskularne vrećice u pravilu se kreće od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Aneurizme veće od 2 cm u prečniku smatraju se džinovskim. Subarahnoidalno krvarenje (ICD kod I60) javlja se podjednako i kod muškaraca i kod žena, i vrlo je često nasljedno.
Statistika
Rupture aneurizme javljaju se najčešće između 30. i 50. godine života i javljaju se u skoro 90% slučajeva. Nerupturirane formacije ove prirode javljaju se u približno 6-7%, a asimptomatski tok bolesti - u 0,5% pacijenata. Puknuće aneurizme gotovo uvijek nastaje u predjelu njihovog dna, gdje se pod mikroskopom često mogu vidjeti male rupice prekrivene trombotičnim masama. Tipična lokalizacija aneurizme je na mjestima grananja krvnih žila I i II reda. Njihova najčešća lokalizacija je uočena u supraklinoidnim dijelovima unutrašnjih karotidnih arterija (40% slučajeva), u prednjoj cerebralnoj i prednjoj komunikacionoj arteriji (30% slučajeva), u srednjoj moždanoj arteriji (20%), u vertebrobazilarnoj sistem (10%). Višestruke aneurizme su generalno rijetke i javljaju se u oko 15% slučajeva.
Kod subarahnoidalnih krvarenja zbog dugotrajnih grčeva velikih arterija razvija se difuzna ishemija ovog organa u bazi mozga, koja je češćasve dovodi do posthemoragijskih promjena u kognitivnim funkcijama, na primjer, letargija, demencija. Postoji i povećanje intrakranijalnog pritiska.
Terapeutske metode
Pojava subarahnoidalnog krvarenja zahtijeva hitne terapijske mjere. Pacijenti u ovoj situaciji podliježu hitnoj hospitalizaciji na neurohirurškom odjelu bolnice.
Istovremeno se koriguje visok krvni pritisak, normalizuje krvni pritisak, koriste se antiemetici i analgetici. U slučajevima kada je pacijent bez svijesti, sve gore navedene aktivnosti provode se uz mehaničku ventilaciju.
Za otklanjanje vazospazma u mozgu, pacijentima se propisuje Nimodipin (Nimotop). S obzirom na to da parenteralnom primjenom ova supstanca može uzrokovati arterijsku hipotenziju, što može dovesti do sekundarnog ishemijskog oštećenja mozga, preporučljivo je uzimati je oralno svaka 4 sata. U slučajevima nesvjestice lijek se primjenjuje, po pravilu, putem sonde. Tablete se ne smiju uzimati sa sokovima jer to može uzrokovati metaboličke poremećaje.
U slučajevima kada se angiospazam javlja na pozadini normalnog ili umjerenog krvnog pritiska, potrebno je izvršiti kliping aneurizme. Takođe se smatra prikladnim povećati pritisak uz pomoć "dopamina" ili drugih sredstava.
Za ublažavanje cerebralnog edema kod subarahnoidalnog krvarenja (ICD 10), intravenozno se koriste deksametazon, manitol, glicerol. Kada dođe do hiponatremije,u pravilu je dovoljno smanjiti količinu izotonične tekućine koja se ubrizgava u krv. Kada se razvije hipovolemija, daju se izotonični fiziološki rastvori ili Ringerov rastvor da bi se ona eliminisala. U slučajevima otkrivanja neadekvatne proizvodnje ADH, indicirano je ograničenje primjene tekućine i primjena furosemida nakon subarahnoidalnog krvarenja.
Neokluzivni hidrocefalus se smanjuje ponovljenom lumbalnom punkcijom.
Opće mjere u ovoj patologiji slične su onima koje se provode kod ishemijskog moždanog udara. Istovremeno, pacijentu se pokazuje mirovanje u krevetu, dozvoljeno je ustajanje tek od 4. sedmice nakon krvarenja, a prije toga se njegova motorička aktivnost postepeno povećava.
Da bi se riješilo pitanje hirurškog liječenja radi se totalna angiografija cerebralnih sudova.
Kada stanje pacijenta dozvoljava, aneurizma se klipse u prva dva dana nakon njenog rupture. U izuzetno teškim slučajevima, kada je u pitanju spašavanje ljudskog života, radi se endovazalna intervencija. Slična tehnika se koristi i kod pacijenata sa aneurizmama sa visokim hirurškim rizikom, kao i u prisustvu aneurizme sa veoma uskim vratom.
Liječenje subarahnoidalnog krvarenja treba biti blagovremeno.
U slučajevima kada hitna operacija nije moguća, ona se izvodi na planski način otprilike 2 sedmice nakon krvarenja (u "hladnom periodu"). Ponekad, na primjer, s hematomima temporalnog režnja,treba obaviti hitnu hiruršku intervenciju koja ima za cilj ispravljanje stanja opasnog po život, čak i ako je glavna operacija, a to je kliping aneurizme, nemoguća.
Rizik od smrti tokom operacije je približno 6%, a rizik od razvoja teških oblika neurološkog deficita je približno 13%.
Koja je dijagnoza simptoma subarahnoidalnog krvarenja?
Dijagnoza krvarenja
Ova patologija se dijagnosticira lumbalnom punkcijom, kada se otkrije krvavi likvor, koji izlazi pod visokim pritiskom.
Nekoliko sati nakon krvarenja, ova tečnost dobija ksantohromnu boju usled hemolize eritrocita. Prisustvo krvi u subarahnoidnoj regiji može se otkriti CT glave. Međutim, lumbalne punkcije mogu biti korisne ne samo u dijagnostičke, već iu terapeutske svrhe. Ako se ne uoči razvoj ponovljene subarahnoidalne hemoragije, tada cerebrospinalna tečnost počinje postepeno da se čisti, a njen sastav se konačno normalizuje do 3. nedelje.
Akutno krvarenje ponekad liči na infarkt miokarda, a tome mogu doprinijeti stanja nesvijesti i EKG promjene. S razvojem fokalnih neuroloških manifestacija, ovu patologiju treba razlikovati od parenhimskog krvarenja.
Angiografija i kompjuterska tomografija su takođe obavezniplaniranje hirurških metoda liječenja. Veoma je preporučljivo proučiti sve glavne arterije glave, jer se nekoliko aneurizme može pojaviti istovremeno.
Kompjuterska tomografija može otkriti aneurizmu ako je veća od 5 mm. U hemoragijskom periodu može se vizualizirati bazalno krvarenje, koje se ponekad kombinira s intracerebralnim ili intraventrikularnim krvarenjem. Razmotrite posljedice subarahnoidalnog krvarenja u mozgu.
Posljedice subarahnoidalnog krvarenja
Glavni štetni faktor za ishod ovog patološkog stanja je nizak nivo svijesti, prisustvo krvi u subarahnoidalnim prostorima, starost pacijenta i prisustvo vaskularnih aneurizme u vertebrobazilarnom bazenu.
Kod nekih pacijenata sa manjim krvarenjima, smrt može biti posledica dugog perioda cerebralne ishemije tokom početka bolesti. U tom slučaju, pritisak tečnosti u kičmenoj moždini raste do nivoa pritiska u arterijama mozga i dolazi do zastoja cirkulacije.
Hipertenzija nakon subarahnoidalnog krvarenja smatra se kompenzatornom, tako da antihipertenzivi koji se koriste u vezi sa takvim formalnim znakovima mogu narušiti perfuziju mozga. Neki stručnjaci sugeriraju da ako se antihipertenzivna terapija ne koristi u kombinaciji s opterećenjem vode, to može značajno smanjiti rizik od razvoja cerebralnog infarkta. Arterijska hipertenzija u akutnom periodu subarahnoidalnog krvarenja ne može se korigovati uslučajevi u kojima nema znakova oštećenja organa.
Hiponatremiju karakteriše gubitak natrijuma u moždanim tkivima, a nije posledica hemodilucije usled poremećenog lučenja ADH. Zahteva korekciju, jer može izazvati razvoj cerebralne ishemije.
Antifibrinolitički lijekovi mogu spriječiti ponovno krvarenje uzrokovano rupturom aneurizme, međutim, povećavaju rizik od cerebralne ishemije i, kao rezultat, ne utiču značajno na ishod patološkog krvarenja.
Fludrokortizon ima mineralokortikoidnu aktivnost, a takođe reapsorbuje natrijum u tubulima bubrega, što znači da može sprečiti nastanak negativnog balansa natrijuma, ishemijske posledice i hipovolemije. Svi bi trebali znati uzroke i posljedice subarahnoidalnog krvarenja.
Prognoza
Prognoza tretmana prvenstveno zavisi od težine napada uočenog kod svakog pojedinačnog pacijenta. Ako je medicinska pomoć pružena neblagovremeno, vjerovatnoća ponovljenih krvarenja nakon neurohirurške intervencije je vrlo visoka i kao rezultat toga smrt pacijenta. Oporavak nakon krvarenja traje najmanje šest mjeseci i vrlo je težak period rehabilitacije. Svakodnevno uzimanje lijekova, praćenje općeg stanja, redovne posjete neurologu - to je ono što je u takvim slučajevima od vitalnog značaja za vraćanje zdravlja. Osim toga, pacijent koji je imao napad cerebralnog krvarenja trebaodbacite loše navike i počnite voditi odmjeren način života kako biste izbjegli posljedice subarahnoidalnog krvarenja.
Patologija kod novorođenčadi
Subarahnoidno krvarenje kod novorođenčadi može biti povezano s traumom rođenja, ima takve manifestacije kao što su meningealni i hidrocefalični sindrom, kao i žarišne simptome koji zavise od lokacije krvarenja, a manifestiraju se odmah nakon rođenja.
Umjerena krvarenja kod većine novorođenčadi razvijaju se gotovo asimptomatski ili se mogu otkriti drugog dana. Znakovi cerebralnog krvarenja kod novorođenčadi se pojavljuju kao:
- Velika anksioznost i opće uzbuđenje.
- Mozak vrisak.
- Grčevi.
- Inverzije spavanja.
- Poboljšanje urođenih refleksa.
- Povećajte mišićni tonus.
- Hiperestezija.
- Žutica.
- Izbočenje fontanela.
Pravilna dijagnoza i pravovremeni tretman pomažu u značajnom smanjenju rizika od razvoja organskih patologija mozga, doprinose njihovoj brzoj rehabilitaciji i minimiziraju štetne efekte na centralni nervni sistem koji dovode do razvoja cerebralne paralize kod djece.
Traumatsko subarahnoidalno krvarenje
Ovo patološko stanje nastaje kao posledica povrede glave jakim udarcima u glavu i rupturama pijalnih sudova, koji se nalaze u subarahnoidnom prostoru. Najčešće se traumatska geneza takvog krvarenja razvija kod mladihstarosti, kod adolescenata i dece sa padovima sa visine, sportskim ili uličnim povredama, kao i u saobraćajnim nesrećama.
Posljedice traumatskog subarahnoidalnog krvarenja (ICD 10 I60) zavise od vrste krvnog suda i masivnog krvarenja, starosti pacijenta, pravovremenosti dijagnoze i hospitalizacije.
