Hiperosmolarna koma najčešće se dijagnosticira kod pacijenata starijih od 50 godina koji boluju od blage do umjerene šećerne bolesti, koja se lako nadoknađuje dijetom i posebnim lijekovima. Razvija se na pozadini dehidracije tijela kao rezultat uzimanja diuretika, bolesti krvnih žila mozga i bubrega. Smrtnost od hiperosmolarne kome dostiže 30%.
Razlozi
Hiperosmolarna koma povezana sa glukozom je komplikacija dijabetes melitusa i nastaje kao rezultat naglog povećanja šećera u krvi (više od 55,5 mmol/l) u kombinaciji sa hiperosmolarnošću i odsustvom acetona u krvi.
Razlozi za ovu pojavu mogu biti:
- teška dehidracija zbog jakog povraćanja, dijareje, opekotina ili produženog liječenja diuretičkim lijekovima;
- insuficijencija ili potpuno odsustvo insulina, kako endogenog tako iegzogeni (uzrok ove pojave može biti nedostatak inzulinske terapije ili pogrešan režim liječenja);
- povećana potreba za inzulinom, koja se može javiti kao posljedica grubog kršenja prehrane, unošenja koncentrovanih preparata glukoze, razvoja zarazne bolesti (posebno upale pluća i urinarnih infekcija), nakon operacija, ozljeda, uzimanje lekova koji poseduju svojstva antagonista insulina (posebno glukokortikoida i preparata polnih hormona).
Patogeneza
Nažalost, mehanizam razvoja ovog patološkog stanja nije u potpunosti shvaćen. Smatra se da na razvoj ove komplikacije utječe blokada izlučivanja glukoze od strane bubrega, kao i povećan unos ove tvari u organizam i njenu proizvodnju u jetri. Istovremeno se potiskuje proizvodnja inzulina, kao i blokiranje korištenja glukoze u perifernim tkivima. Sve je to u kombinaciji sa dehidracijom organizma.
Pored toga, vjeruje se da prisustvo endogenog (formiranog unutar tijela) inzulina u ljudskom tijelu ometa procese kao što su lipoliza (razgradnja masti) i ketogeneza (formiranje zametnih stanica). Međutim, ovaj inzulin nije dovoljan da potisne količinu glukoze koju proizvodi jetra. Stoga je neophodno uvođenje egzogenog inzulina.
Sa naglim gubitkom tečnosti u velikim količinama, BCC (volumen cirkulišuće krvi) se smanjuje, što dovodi do zgušnjavanja krvi i povećanjaosmolarnost. To se događa upravo zbog povećanja koncentracije jona glukoze, kalija i natrijuma.
Simptomi
Razvija se hiperosmolarna koma, čiji se simptomi pojavljuju unaprijed, u roku od nekoliko dana ili sedmica. U isto vrijeme, pacijent razvija znakove koji su karakteristični za dekompenzirani dijabetes melitus (nivo šećera se ne može podesiti lijekovima):
- poliurija (povećana proizvodnja urina);
- pojačana žeđ;
- pojačana isušenost kože, sluzokože;
- drastičan gubitak težine;
- stalna slabost;
- posledica dehidracije je opšte pogoršanje dobrobiti: smanjenje tonusa kože, očnih jabučica, krvnog pritiska, temperature.
Neurološki simptomi
Pored toga, simptomi se mogu uočiti i iz nervnog sistema:
- halucinacije;
- hemipareza (slabljenje voljnih pokreta);
- kršenje govora, nejasno je;
- stalni grčevi;
- arefleksija (nedostatak refleksa, jedan ili više) ili hiperlefksija (povećani refleksi);
- napetost mišića;
- slabljena svijest.
Simptomi se javljaju danima prije nego se razvije hiperosmolarna koma kod djece ili odraslih.
Moguće komplikacije
Uz neblagovremenu pomoć, mogu se razviti komplikacije. Česti su:
- epileptički napadi koji mogubiti praćen trzanjem očnih kapaka, lica (ove manifestacije mogu biti nevidljive drugima);
- duboka venska tromboza;
- pankreatitis (upala pankreasa);
- zatajenje bubrega.
Promjene se javljaju iu gastrointestinalnom traktu, koje se manifestuju povraćanjem, nadimanjem, bolovima u trbuhu, poremećajima motiliteta crijeva (ponekad se primjećuje opstrukcija crijeva), ali mogu biti gotovo nevidljive.
Vestibularni poremećaji su također uočeni.
Dijagnoza
Ako se sumnja na dijagnozu hiperosmolarne kome, dijagnoza se zasniva na laboratorijskim pretragama. Konkretno, prilikom pregleda krvi otkriva se visok nivo glikemije i osmolarnosti. Osim toga, mogući su povišeni nivoi natrijuma, visoki ukupni proteini surutke i rezidualni dušik. Nivo uree takođe može biti povišen. Prilikom pregleda urina, ketonska tijela (aceton, acetosirćetna i betahidroksimaslačna kiselina) nisu otkrivena.
Osim toga, nema mirisa acetona u vazduhu koji pacijent izdiše i ketoacidoze (poremećeni metabolizam ugljenih hidrata), koje su izražene hiperglikemije i osmolarnosti krvi. Pacijent ima neurološke simptome, posebno, patološki znak Babinskog (refleks ekstenzora stopala), povećan tonus mišića, bilateralni nistagmus (nehotični oscilatorni pokreti očiju).
Među ostalim anketamaistaći se:
- ultrazvuk i rendgenski pregled pankreasa;
- elektrokardiografija;
- test glukoze u krvi.
Diferencijalna dijagnoza je od posebne važnosti. To je zbog činjenice da hipermolarna koma može biti posljedica ne samo dijabetes melitusa, već i jetreno-bubrežne insuficijencije pri uzimanju tiazidnih diuretika.
Liječenje
Ako se dijagnostikuje hiperosmolarna koma, hitna pomoć je da se eliminiše dehidracija, hipovolemija i vrati osmolarnost plazme.
Za borbu protiv hidratacije tijela koristi se hipotonični rastvor natrijum hlorida. Uvodi se od 6 do 10 litara dnevno. Ako je potrebno, količina rastvora se povećava. U roku od dva sata od pojave patološkog stanja potrebno je intravenski ubrizgati 2 litre rastvora natrijum hlorida, nakon čega se davanje vrši kap po kap brzinom od 1 l/h. Ove mjere se poduzimaju do normalizacije osmolarnosti krvi i tlaka u venskim žilama. Znak eliminacije dehidracije je pojava pacijentove svijesti.
Ako se dijagnosticira hiperosmolarna koma, liječenje zahtijeva smanjenje hiperglikemije. U tu svrhu inzulin se daje intramuskularno i intravenozno. Istovremeno je potrebna stroga kontrola koncentracije šećera u krvi. Prva doza je 50 IU, koja se podijeli na pola i na različite načine unosi u organizam. U slučaju hipotenzije, način primjene je samo intravenski. Više insulinadaju se u istoj količini kap po kap intravenozno i intramuskularno. Ove mjere se sprovode sve dok nivo glikemije ne dostigne 14 mmol/l.
Režim insulina može biti drugačiji:
- jednokratno 20 IU intramuskularno;
- 5-8 jedinica svakih 60 minuta.
U slučaju da je nivo šećera pao na nivo od 13,88 mmol/l, hipotonični rastvor natrijum hlorida se mora zameniti rastvorom glukoze.
Tokom lečenja hiperosmolarne kome neophodno je stalno praćenje količine kalijuma u krvi, jer je za njegovo uklanjanje iz patološkog stanja potrebno uvođenje kalijum-hlorida.
Da bi se spriječio cerebralni edem kao posljedica hipoksije, pacijentima se intravenozno ubrizgava otopina glutaminske kiseline u količini od 50 ml. Heparin je takođe neophodan, jer se rizik od tromboze dramatično povećava. Ovo zahtijeva praćenje zgrušavanja krvi.
U pravilu hiperosmolarna koma nastaje kod pacijenata sa blagim ili umjerenim dijabetesom melitusom, tako da sa sigurnošću možemo reći da tijelo dobro uzima inzulin. Stoga se preporučuje davanje precizno malih doza lijeka.
Prevencija komplikacija
Kardiovaskularnom sistemu je takođe potrebna prevencija, odnosno prevencija kardiovaskularne insuficijencije. U tu svrhu koriste se "Kordiamin", "Strophanthin", "Korglikon". Kod sniženog pritiska, koji je na konstantnom nivou, preporučuje se uvođenje rastvora DOXA, kao i intravenskidavanje plazme, gemodeza, humanog albumina i pune krvi.
Budite oprezni…
Ukoliko imate dijagnozu dijabetes melitusa, morate se stalno podvrgnuti pregledima kod endokrinologa i pridržavati se svih njegovih uputa, a posebno kontrolisati nivo šećera u krvi. Ovo će izbjeći komplikacije bolesti.
