Broj različitih medicinskih dokumenata koje trenutno koriste ljekari je veoma velik. Istovremeno, jedno od centralnih mjesta zauzima zdravstveni karton stacionara. Ovaj dokument ima fiksni format, međutim, ovisno o specifičnom centru i fokusu, može se razlikovati u manjim detaljima.
Koji dijelovi postoje u medicinskom kartonu?
Na njegovoj prednjoj strani nalazi se mjesto za označavanje prezimena, imena i patronimika pacijenta, naziva odjeljenja i broja odjeljenja, konačne dijagnoze, kao i datuma prijema i otpusta.
Naslovnu stranicu prati administrativni dio. Tu su navedeni svi mogući detalji o pacijentu. Riječ je o njegovom prezimenu, imenu i patronimu, mjestu registracije, broju pasoša, obliku liječenja (budžetskom ili plaćenom), organizaciji koja je pacijenta uputila na hospitalizaciju.
Dijagnoza
Nakon opštih podataka o pacijentu, zdravstveni karton bolesnika nastavlja se listom u kojem se navodi dijagnoza. Nakon što pacijent uđe u prijemno odjeljenje, u ovom dijelu se navodi dijagnoza organizacije koja upućuje. Treba napomenuti da to nije uvijek tačno. Nakon toga slijedi mjesto za kliničku dijagnozu. Ovaj dio popunjava ljekar specijalističkog odjeljenja u kojem se pacijent liječi. Ovaj dio se mora popuniti u roku od 3 dana (toliko je vremena potrebno ljekaru da utvrdi uzrok bolesti). Nakon njega slijedi poseban obrazac, koji označava konačnu dijagnozu, odnosno onu s kojom se pacijent otpušta. Može imati neke razlike od kliničkih. Ovdje se ne upisuje samo naziv same patologije, već i njen kod, koji se određuje prema klasifikaciji ICD-10.
Dinamički nadzor
Ovim se ne završava medicinski karton pacijenta. Uzorak bilo kojeg medicinskog kartona uključuje podatke o stanju u kojem je pacijent primljen. Za to postoje dva posebna odjeljka. Medicinski karton stacionara sadrži mjesto za detaljne podatke o pregledu od strane ljekara u prijemnom odjeljenju. Drugi od njih je "Prvi pregled od strane ljekara". Štaviše, potonje se može obaviti samostalno, zajedno sa načelnikom odjeljenja, ili zajedno sa ljekarima drugog profila.
Dalje, zdravstveni karton stacionarnog pacijenta uključuje potreban diotako da lekar može u anamnezu uneti podatke o periodičnim pregledima pacijenta. Ovaj dio je namijenjen kako bi doktor mogao pratiti klinički tok određene patologije. Zahvaljujući ovoj koloni, omogućen je kontinuitet među medicinskim radnicima. Na primjer, dešava se da pacijenta prvo liječi jedan ljekar, a zatim prelazi kod drugog specijaliste. Bez informacija koje odražavaju ono što se pacijentu ranije dogodilo, biće problematično za novog doktora da odmah krene u plan liječenja.
Pored toga, formular za bolničku evidenciju uključuje dio koji je potreban za upis ljekara konsultacija.
Dijagnostički odjeljak
Uključuje sve medicinske kartone pacijenta. Obrazac sa primljenim analizama, kao i rezultatima instrumentalnih studija, pomoći će doktoru da se brzo snađe i postavi jedinu tačnu dijagnozu.
Na ovim stranicama doktor može uporediti sve potrebne pokazatelje na osnovu kojih će se posumnjati na određenu patologiju. Ovaj dio se može vremenom dopuniti rezultatima novih istraživanja.
Epikriza
Upis medicinskog kartona stacionarnog bolesnika nastavlja se pisanjem epikrize. Ovaj dio je neka vrsta kratkog izvoda iz svih ostalih dijelova istorije bolesti. Ovdje doktor ukazuje na sve najvažnije informacije o početnom stanju pacijenta, dijagnozi, rezultatimalaboratorijske pretrage i instrumentalne studije, kao i obim i efikasnost tretmana. Obično se na epikrizi završava popunjavanje medicinskog kartona stacionara.
Izjava
Nakon što osoba završi kompletan kurs liječenja u bolnici, otpušta se sa odjeljenja. Istovremeno, sada već bivšem pacijentu se daje dokument koji potvrđuje njegov boravak u bolnici. Na mnogo načina liči na epikrizu. Ovaj ekstrakt je neophodan osobi iz razloga što potvrđuje činjenicu da je lekar postavio određenu dijagnozu. Treba ga odnijeti u kliniku u mjestu stanovanja. To je neophodno kako bi liječnik koji liječi osobu ambulantno imao potpunu informaciju o patologiji koja je prisutna kod njegovog pacijenta. Osim toga, originalni izvadci iz bolnice mogu biti potrebni ako osoba treba da registruje grupu invalidnosti preko MREC-a.
U konačnici, otpust je neophodan za samog pacijenta. Stvar je u tome što su njegove konačne tačke "Preporuke". Tamo doktor ukazuje pacijentu sve što treba učiniti kako bi proces oporavka prošao što brže i bez recidiva. Poštivanje preporuka je najvažniji uslov za sprečavanje napredovanja postojeće hronične bolesti, kao i za smanjenje verovatnoće akutne patologije.
Zašto je potrebna medicinska istorija?
Pre svega, to je legalnodokument koji može biti jedan od ključnih u procesu rješavanja određenih sporova. Ako pacijent ima pritužbe na svog doktora ili, obrnuto, medicinsko osoblje ima pritužbe na osobu koja je na bolničkom liječenju u njihovoj ustanovi, onda se sva pažnja ponovo skreće na anamnezu.
Još jedan važan zadatak svakog bolničkog medicinskog kartona je komunikacija između ljekara iz različitih institucija. Činjenica je da se izvod izdaje na osnovu medicinske istorije. U bolnici se postavljaju obje dijagnoze, kao i svi rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija urađenih u bolnici. U slučaju da osoba odnese svoju izjavu na kliniku, njen doktor će imati potpunije informacije o njemu.
Trenutno, radi što bliže komunikacije između zdravstvenih ustanova, razvijaju se novi pristupi za prijenos otpusta iz bolnice u ambulantnu mrežu. Prije svega, govorimo o kompjuterskim tehnologijama koje vam omogućavaju prijenos velike količine informacija putem Interneta. Ova metoda je prilično zgodna, ali zahtijeva razvoj ozbiljnog softvera kako bi se olakšala potraga za klinikom u koju je osoba raspoređena, kao i potpunu zaštitu prenesenih podataka od neovlaštenog pristupa trećih strana.
