Jedna od važnih jedinica u zdravstvenom informacionom sistemu je elektronski medicinski karton. Skoro svaka medicinska ustanova se suočava sa ovim dokumentom, doktori, medicinske sestre i statisti ga koriste u svojim aktivnostima. U skladu sa GOST-om, elektronska anamneza se odnosi na vrstu medicinske dokumentacije od koje zavisi kvalitet nege.
Zašto nam je potrebna elektronska dokumentacija u bolnicama
Pretežni dio informacionih sistema u sektoru zdravstva podrazumijeva želju za potpunom automatizacijom računovodstvenih funkcija (obračun usluga i potrošnog materijala), te kreiranje kvalitetnog elektronskog medicinskog kartona i ispitivanje kvaliteta briga o pacijentima su zapravo sekundarna pitanja. Nije iznenađujuće što ovakva informatizacija komplikuje rad medicinskog osoblja i izaziva poteškoće u implementaciji.
Čuvanje elektronske medicinske istorije uz pravilnu implementaciju je mnogolakše od uobičajene medicinske dokumentacije na papiru u razumijevanju većine ruskih ljekara. Ovaj oblik dokumentacije ima niz prednosti:
- lišava doktore potrebe da rade rutinski "papirni" posao;
- minimizira vjerovatnoću medicinskih grešaka;
- pomaže poboljšati kvalitet njege kroz širok spektar stručnosti i analitike;
- povećava nivo povjerenja pacijenata u medicinsku ustanovu.
Lekar uvek ima mogućnost da odštampa rezultate istraživanja, pregleda, da se upozna sa preporukama drugih specijalista, njihovim lekarskim receptima. Pacijent također ima pravo da dobije izvod i sve potrebne informacije u svoje ruke. Da bi to učinio, treba se obratiti registru zdravstvene ustanove. Osim toga, moguće je izvući potrebne informacije za računovodstvo iz elektronskog medicinskog kartona (GOST R 52636-2006), pri čemu je važno da u izvještajnoj dokumentaciji nema nedosljednosti i nedosljednosti. Na primjer, kada je usluga plaćena i spomenuta u računovodstvu, ali ništa o tome nije naznačeno u zdravstvenom kartonu pacijenta.
Standardi zdravstvenih informacija u Rusiji i inostranstvu
Problemi u oblasti informatizacije medicine u našoj zemlji se redovno raspravljaju. Kao pristalice uvođenja elektronskih sistema, mnogi stručnjaci smatraju međunarodne i evropske standarde uzornim. Sistemi elektronske istorije bolesti zasnovani su na iskustvu i praksi stranih lekara. Istovremeno, teško je imenovati državu u kojoj su problemi tranzicijepapirnati zapisi u elektronski mogu se smatrati potpuno riješenim.
Glavni razlog nesavršenosti informatizacije u različitim zemljama svijeta je raznolikost standarda i informacionih sistema koji se konstantno nadmeću jedni s drugima na nivou razvoja, kao i neuspjesi značajnih i vrlo perspektivnih evropskih projekata. Zato bi bilo pogrešno klasifikovati Rusiju kao autsajdera u ovoj oblasti. Institucije informatizacije naprednih zemalja još uvijek su u startnoj poziciji, uključujući i Sjedinjene Američke Države: ovdje su relevantni projekti automatizacije izvođenja i održavanja medicinske dokumentacije približno na istom nivou kao i naši domaći.
Provedba ovakvih programa umnogome zavisi od nacionalnih karakteristika zdravstvenog sistema, pa je daleko od toga da je usvajanje iskustava drugih moćnika uvijek prikladno i korisno rješenje.
Šta je "BARS"?
Elektronski zdravstveni karton ne postoji sam po sebi. Takav dokument možete kreirati u okviru posebnog informacionog sistema. Jedna od njih je BARS grupa. Ovo je univerzalni alat za automatizaciju rada zdravstvenih ustanova, bez obzira na profil i specijalizaciju, broj filijala, medicinskih centara itd.
Ovaj informativni proizvod uključuje kreiranje funkcionalnosti za automatsko obračunavanje svih faza dijagnostičkog i tretmanskog procesa, od zakazivanja pregleda kod ljekara i izdavanja elektronskog medicinskog kartona, izavršavajući sa upravljanjem dokumentima, finansijskim izvještavanjem. Informacijski sistemi BARS Grupe namijenjeni su i za formiranje pojedinačnih projekata, uzimajući u obzir potrebe određene institucije.
Jezgro pacijentovog elektronskog medicinskog kartona kreiranog u okviru ovog sistema je jednostavan kompjuterski program koji vam omogućava da efikasno i efektivno organizujete rad klinike automatizacijom svih ciklusa usluga i poslovnih procesa.
Prednosti medicinskog informacionog sistema BARS uključuju:
- garancija produktivnog rada medicinskog osoblja;
- povećanje lojalnosti posetilaca;
- usluživanje postojećih kupaca i mogućnost privlačenja novih;
- kvalitetno upravljanje resursima i kontrola protoka pacijenata u cilju analize konkurentnosti;
- sposobnost objektivne procjene kvaliteta pruženih usluga i rada na njegovom poboljšanju.
Sistem ima jednostavno i nekomplikovano sučelje, koje je vrlo zgodno za korisnike koji posjeduju samo osnovne kompjuterske vještine. Korisnici mogu dobiti pristup elektronskoj medicinskoj dokumentaciji ne samo u bolnici, već i bilo gdje u svijetu putem interneta.
Sistem ima centralizovanu bazu podataka sa sigurnim daljinskim pristupom za korisnike. Za doktore, medicinsko osoblje i pacijente postoji klijentski način rada putem web pretraživača koji radi u bilo kojem operativnom okruženju (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, itd.). Sam informacioni sistem je izgrađen na onome što IT profesionalci nazivaju osnovnim principom troslojne arhitekture. Uključuje Oracle server baze podataka i web server, kao i web pretraživač. Ovaj kompleks pruža visoku pouzdanost pohranjenih podataka i pruža velike mogućnosti za integraciju informacija.
Korisnici elektronskih zdravstvenih kartona
Govoreći o elektronskim kartonima pacijenata, treba razumjeti skup softverskih i hardverskih metoda i alata koji vam omogućavaju da u potpunosti izbjegnete upotrebu papirnih nosača informacija u procesu njihove dijagnoze i liječenja. Štaviše, upotreba ovog termina ne iziskuje stvarno napuštanje papirne dokumentacije i rendgenskih snimaka, koji će se, zbog različitih okolnosti, dugo vremena koristiti istovremeno sa elektronskim zdravstvenim kartonom.
Uslovi za korišćenje informacionih sistema nisu u suprotnosti sa procesom rada na papiru, stoga ne postoje prepreke za njihovo paralelno postojanje. U tom kontekstu postavlja se pitanje da li programeri treba da vode proces implementacije informacionih sistema na način da se postigne potpuni prelazak na bezpapirne tehnologije. U bliskoj budućnosti planira se završetak realizacije projekta, koji bi omogućio da većina odjeljenja zdravstvene ustanove riješi mnoge probleme. Elektronski zdravstveni karton je namijenjen za nekoliko grupa korisnika sa različitim ciljevima.
Tako, na primjer, za administraciju ustanove, elektronski medicinski kartoni služe kao alat za operativnokontrolu nad procesom lečenja. Zahvaljujući uvođenju informacione baze, glavni lekar, šefovi odeljenja, zaposleni u odeljenju medicinske statistike i registra imaju mogućnost da u svakom trenutku dobiju pouzdane generalizovane informacije.
Elektronska istorija bolesti pruža stalan pristup običnom medicinskom osoblju detaljnim informacijama o pacijentima, njihovoj istoriji bolesti, prethodnim žalbama. Za naučnike, medicinski kartoni su objekti redovnog prikupljanja i analize podataka koji se koriste u razvoju i istraživanju. Elektronska istorija bolesti takođe igra ulogu za zaposlene u planskim i ekonomskim strukturama ustanove. Medicinska kartica pomaže u praćenju finansijskih transakcija tokom medicinskog i dijagnostičkog procesa.
Sve gore navedene grupe korisnika imaju svoje viđenje uloge elektronske istorije bolesti, pa samim tim i proces implementacije sistema ima svoje zahtjeve, koji se često ispostavljaju kontradiktornim. U tom smislu, zadatak projekt menadžera za uvođenje elektronske medicinske dokumentacije je pronalaženje razumnog kompromisa između korisnika u svim fazama razvoja i modernizacije sistema.
Interni sadržaj
Koji dokument reguliše strukturu elektronskog medicinskog kartona? Ciljevi i principi standardizacije u Ruskoj Federaciji jasno su definisani Saveznim zakonom od 27. decembra 2002. „O tehničkoj regulaciji“, a pravila za praktičnu upotrebu nacionalnih standarda Ruske Federacije su GOST R 1.0-2004 „Standardizacija u Ruskoj Federaciji. Osnovne odredbe". BasicPravni akt koji reguliše ovu oblast informatizacije zdravstvene zaštite je nacionalni standard Ruske Federacije "GOST R 52636-2006 Elektronski medicinski karton".
Automatizovani medicinski kartoni mogu se klasifikovati prema vrsti informacija koje sadrže. Sve informacije u elektronskom kartonu pacijenata sastoje se iz nekoliko dijelova:
- formalni dio, uključujući podatke o pasošu, nosološki obrazac, opći opis manipulacija, zaključke konsultanata, dijagnostičara, itd.;
- djelimično formalizovane informacije (opis tegoba i simptoma, procjena općeg stanja pacijenta po prijemu u medicinsku ustanovu, rezultati laboratorijskih pretraga);
- informacije koje se ne mogu formalizirati.
Posljednja kategorija uključuje samu anamnezu, komentare ljekara ili drugih visokospecijaliziranih specijalista o dijagnozi, dnevnike opservacije pacijenata i druge dijelove koji zahtijevaju detaljan, ali ne uvijek odgovarajući nikakvim standardima, opis. Štaviše, podjela na nekoliko grupa uzrokovana je ne toliko količinom informacija, jer ovaj faktor nije od fundamentalnog značaja za automatizirane procese, već mogućnošću njihove konsolidacije. Obrazac elektronske medicinske dokumentacije sadrži sljedeće podatke:
- informacije o prijemu (datum i vrijeme, početna dijagnoza, stanje u vrijeme dolaska);
- šifre odjeljenja tokom hospitalizacije (ako pacijent koristi plaćene usluge);
- klinička dijagnoza na osnovu pregleda;
- datum ispuštanja;
- statističke informacije;
- podaci o posjetima i pruženim uslugama;
- dokumentacija primarnih i naknadnih inspekcija;
- rezultati dijagnostike;
- obrasci listova privremene nesposobnosti;
- protokoli hirurških intervencija, anestezijske njege;
- kartica boravka na jedinici intenzivne nege.
Koji su zahtjevi za elektronski medicinski karton
U skladu sa GOST 52636-2006, elektronski medicinski karton nije zabranjeno koristiti kao primarni medicinski dokument. Takva medicinska kartica sadrži evidenciju o redovnim opservacijama pacijenta, propisane dijete, recepte, laboratorijske pretrage sa rezultatima, napomene o manipulacijama, fizioterapiji, seansama masaže, fizikalnoj terapiji itd. Otpusnice u većini modernih klinika sastavljaju se i elektronski. Mnogo brže možete dobiti izvod ili potvrdu iz zdravstvene knjižice.
Medicinski karton u elektronskom obliku prolazi kroz obaveznu fazu kodiranja - ovo je operacija automatskog ažuriranja u sistemu informacija o medicinskim receptima i dijagnozi pacijenta. Osim toga, u sličnom načinu rada, statistički kupon se automatski popunjava. Korišćenje elektronskog medicinskog kartona i pratećih programa, dodatnih podsistema doprinosi konačnom prelasku na elektronsko upravljanje dokumentima u okviru poliklinike, stacionara ili drugih odeljenja zdravstvene ustanove.
U skladu sa GOST-om,Elektronski zdravstveni karton mora ispunjavati niz zahtjeva. Od posebnog značaja je:
- dostupnost svih informacija vezanih za opis zdravstvenog stanja pacijenta, prethodnih pregleda ili liječenja;
- garantovanje korišćenja sistema od strane pacijenata i medicinskog osoblja medicinske ustanove na ravnopravnoj osnovi;
- nemogućnost promjene već unesenih unosa u cilju zaštite informacija od falsifikovanja;
- daljinski pristup;
- primanje podataka za generiranje računovodstvenih izvještaja;
- dostupnost informacija koje mogu biti potrebne za specijalizovani pregled.
Glavni problem koji ograničava vođenje elektronskog medicinskog kartona je nedostatak jasno razvijenog mehanizma za ograničavanje pristupa i zabrane retroaktivnih promjena u evidenciji, kao i nedostatak detaljnih informacija o svakom zapisu (ko ga je kreirao i kada), slaba zaštita od curenja.
Elektronski kartoni pacijenata u poliklinikama
Danas znamo za nekoliko modela elektronske medicinske dokumentacije i niz programa koji se koriste u medicinskim ustanovama, uključujući javne bolnice. Poliklinika je glavno mjesto gdje se stvaraju kartoni pacijenata. U nekim ustanovama koristi se model upravljanja elektronskim dokumentima koji koriste lične elektronske digitalne potpise pacijenata, obično ožičenih na medijumu (USB ključ, socijalna kartica, itd.). Također može pohraniti podatke o zdravstvenom osiguranju.
Drugi primjerak elektronskog potpisa se pohranjuje elektronski. Ključevi se šalju u šifrirani trezor ustanove. Svi specijalisti i medicinsko osoblje imaju svoj lični ključ na opipljivom mediju koji im omogućava pristup elektronskom ormariću za arhiviranje. Svaki unos u bazu podataka se snima i automatski se generiše zapis svih epizoda pristupa. Nakon svake posjete pacijentu, kreira se nova XML datoteka koja se potpisuje ključem doktora i šifrira digitalnim potpisom pacijenta. Ove radnje potvrđuju identitet specijaliste i pacijenta, na kraju je naznačen datum snimanja.
Da biste dobili daljinski pristup ili napravili rezervnu kopiju elektronskog medicinskog kartona, potrebno je da sinhronizujete bazu podataka medicinske ustanove sa federalnim serverom, koji takođe pruža zaštitu od falsifikovanja i falsifikovanja podataka sa zadnjim datumom. Istovremeno, nemoguće je čitati evidenciju na samom federalnom serveru, jer su za to potrebni lični ključevi ljekara i pacijenata.
Ako pacijent želi da ode u drugu medicinsku ustanovu ili mu je potrebna hospitalizacija, potrebno je da uzme svoj ključ i preda ga u privremeno skladište osoblja ove bolnice. Ovo će omogućiti daljinski pristup glavnoj mapi i novim unosima. Da biste to učinili, prvo morate zatražiti informacije od lokalnog servera. Ako nije dostupan, onda se zahtjev šalje u federalne baze podataka. Ukoliko pacijent tokom hospitalizacije nema važeći ključ, za njega se generiše privremeni ključ koji će se koristiti za vođenje medicinske dokumentacije. Istovremeno, svakodnevnopodaci su sinhronizovani sa federalnom informacijskom bazom.
Rizik od curenja informacija
U bilo kom primjeru elektronskog medicinskog kartona, informacije za izvještaje su sadržane ne samo u samom medicinskom kartonu, već iu zasebnoj bazi podataka medicinske ustanove. Dio podataka o posjetima i terminima pacijenata automatski se prenosi u obliku depersonalizovanih informacija, pomoću kojih se lako može odrediti broj popunjenih i slobodnih kreveta, te izračunati postotak oboljelih. Instalirani okidači omogućavaju automatsko popunjavanje dijagnostičkih polja i izdavanje izvoda.
Poznavajući samo opšte odredbe elektronskog medicinskog kartona, lako je zaključiti koliko je zgodno za korišćenje. Ljekar koji prisustvuje i svaki specijalista uskog profila kome se pacijent obrati zbog svoje bolesti imat će pristup cjelokupnoj istoriji bolesti, a ne pojedinačnim fragmentima, izvodima. U bilo kojem trenutku pacijent ima pravo zahtijevati da mu se dostavi ova ili ona informacija na papiru. Štaviše, sigurnost sistema je osigurana čak i ako dođe do nekog kvara u programu: u ovom slučaju se automatski kreiraju rezervne kopije materijala. Takođe pruža zaštitu od nezakonitih modifikacija zapisa i curenja informacija.
Istovremeno, postoje slabosti u elektronskom medicinskom kartonu. Naredbom Rostekhregulirovanie od 27. decembra 2006. N 407-st., Ed. od 06.01.2009.), koji je odobrio GOST R 52636-2006, ne postoji jasno ograničenje broja mogućihispitivanje prije sudske odluke. Danas se, pod standardnim uslovima, može obaviti nekoliko pregleda na osnovu elektronskog medicinskog kartona, a ako pristup bude omogućen svima koji to zatraže prije sudske odluke, rizik od curenja povjerljivih informacija će se povećati.
Ključne prednosti elektronske medicinske dokumentacije
Unošenje podataka vezanih za rezultate pregleda i testiranja, ostalih medicinskih podataka vrši se direktno prilikom kreiranja kartona od strane ljekara različitih specijalnosti (terapeuta, hirurga, otorinolaringologa, oftalmologa, kardiologa, pulmologa, infektologa itd.). Moduli elektronskih zdravstvenih kartona dolaze sa popunjenim obrascima za unos podataka. Razvijeni su uz učešće lekara koristeći sisteme koji su godinama otklanjani i koriste se u medicinskim ustanovama u javnom i komercijalnom sektoru.
Informacioni sistem pretpostavlja upotrebu alata dizajniranih za brži unos teksta. Kontekstualni direktoriji su dodijeljeni poljima za unos i daju izraze i terminologiju koji su najčešći. Zahvaljujući hijerarhijskoj strukturi priručnika, moguće je konstruisati dugačke fraze. Instaliranje standardnog modula elektronske povijesti bolesti omogućuje uključivanje više imenika odjednom, dostupnih za samododavanje, a trenutni način pretraživanja omogućava vam da brzo pronađete potrebne pojmove u imeniku. Tako, na primjer, zahvaljujući farmaceutskim referentnim knjigama, liječnik može propisati lijek prema gotovom šablonu, navodeći samo pojedinačneparametri (doziranje, trajanje tretmana, itd.).
Na osnovu opštih odredbi, elektronski medicinski karton je zgodan sistematizovan alat koji omogućava svakom korisniku da brzo unese podatke o pacijentu. Informacioni sistem osigurava maksimalnu sigurnost pristupa medicinskom kartonu uz prisustvo prava pristupa i ključeva u formatu elektronskog digitalnog potpisa. Najpopularniji MIS "BARS Group" omogućava pregled kartona pacijenata i brzo pronalaženje potrebnih podataka u bilo kojoj količini. Kada koristite funkciju makro supstitucije, moguće je kopirati informacije iz prethodnih zapisa medicinskog kartona i olakšati unos iste vrste formalnih informacija (protokoli operacije, dnevnici opservacija, preventivni medicinski pregledi, itd.).
Na osnovu elektronskog medicinskog kartona korisnik može generisati izjave, potvrde, štampati ih ili čuvati kopije ovih dokumenata, kao i vizuelno pregledati podatke o pacijentu, prethodnim epizodama njegove bolesti, upoznati se sa stručna mišljenja o dijagnozi, liste recepata.
U elektronskom obliku istorije bolesti, zgodno je kreirati protokole za specijaliste bilo kojeg profila. Doktori imaju mogućnost da prilože dokumente, pa čak i glasovne poruke na karticu. Format elektronskog medicinskog kartona omogućava vam da ga prenesete na bilo koji medij koji se može povezati na računar ili druge uređaje radi pregleda ili unošenja izmjena. U medicinskom informacionom sistemu BARS modul elektronskog medicinskog kartona pacijenta blisko je integrisan sa modulima sistema kao što su finansijskiračunovodstvena institucija, posteljni fond, apoteka, itd.
Završna obrada
Elektronski medicinski karton odavno se prestao smatrati nečim čudnim i neobičnim. Danas ovaj informativni alat koristi većina zdravstvenih ustanova, mnoge zdravstvene ustanove pokazuju interesovanje za njega i već se pripremaju za implementaciju ovog sistema. Da bi elektronski medicinski karton postao neizostavan element bolničkog toka dokumenata, administracija ustanove mora postaviti korak po korak ciljeve i dosljedno rješavati probleme u vezi sa korištenjem automatskog informacionog bloka.
Regulatorni pravni akt koji uspostavlja pravila za vođenje elektronskog medicinskog zapisa je naredba Rostekhregulirovanie. Njegovo objavljivanje omogućilo je značajno olakšanje rada osoblja i automatizaciju procesa, djelimično eliminirajući potrebu za beskrajnom papirologijom. Program pomaže doktorima da kreiraju evidenciju, analiziraju istoriju bolesti, termine liječenja i uzmu u obzir druge informacije sadržane u prethodnim evidencijama o dijagnozama, propisanoj terapiji, pritužbama, procedurama.
