U medicinskoj terminologiji, koncept "šok" se odnosi na kritični nivo mikrocirkulacije u ljudskom tijelu, pri kojem vaskularni kapacitet u cjelini ne odgovara količini cirkulirajuće krvi.
Među razlozima za ovo stanje može biti akutni gubitak krvi - njen trenutni iznenadni izlazak izvan granica korita krvnog suda. Takav šok, koji se javlja zbog patološkog akutnog gubitka krvi od više od 1-1,5% tjelesne težine, naziva se hemoragijskim ili hipovolemijskim.
Zatajenje više organa i smanjena opskrba krvlju organa koji prate ovo stanje klinički se manifestiraju kao tahikardija, nizak krvni tlak i bljedilo sluzokože i epiderme.
Razlozi
Uzroci hemoragičnog šoka kod akutnog gubitka dijele se u tri glavne grupe krvarenja:
- posttraumatski;
- spontano;
- postoperativno.
Često nazvano stanje javlja se u akušerstvu, djelujući kao jedan od glavnih uzroka smrti žene. Oni po pravilu dovode do toga:
- previjanje posteljice ili prerana abrupcija;
- krvarenje nakon porođaja;
- atonija materice i hipotenzija;
- akušerske povrede genitalnog trakta i materice;
- ektopična trudnoća;
- fetalna smrt unutar materice;
- embolija vaskularne amnionske tekućine.
Dodatni faktori
Osim toga, hemoragični šok može biti uzrokovan onkološkim bolestima i procesima sepse, koji provociraju opsežnu nekrozu tkiva i eroziju vaskularnog zida.
Od velikog značaja za pojavu opisane patologije je i brzina gubitka krvi. Ako je krvarenje sporo, tada se aktiviraju kompenzacijski mehanizmi, pa se hemodinamski poremećaji pojavljuju postupno i ne dovode do značajnijih posljedica. A uz brz gubitak krvi (čak i ako je njen volumen manji), to dovodi do ozbiljnih hemodinamskih defekata koji završavaju hemoragičnim šokom.
Simptomi
Za dijagnosticiranje hemoragičnog šoka na osnovu procjene glavnih kliničkih znakova:
- o stanju svijesti pacijenta;
- boja vidljive kože i sluzokože;
- brzina disanja;
- vrijednost i stanje pulsa;
- nivoi venskog i sistoličkog pritiska;
- količina diureze, odnosno količina izlučenog urina.
Uprkos značaju procjeneindikatora, izuzetno je kratkovido i opasno oslanjati se samo na subjektivna osjećanja pacijenta. Klinički značajni znaci se javljaju uglavnom već u nekompenziranom, drugom stadijumu hemoragičnog šoka u akušerstvu, a najznačajniji među njima je sistematsko smanjenje krvnog pritiska, što ukazuje na iscrpljivanje kompenzacijskih mehanizama pacijenta.
Određivanje stepena gubitka krvi
U cilju efikasnog i adekvatnog sprovođenja terapije hemoragičnog šoka, veoma je važno pravovremeno i tačno utvrditi stepen gubitka krvi. Među trenutno postojećim klasifikacijama, u praksi se najviše koristi sljedeća:
- Blaga stepen (gubitak krvi od 10 do 20% zapremine krvi), koji ne prelazi jedan litar.
- Srednji stepen (gubitak krvi od 20 do 30%) - do jedan i po litar.
- Ozbiljno (oko četrdeset posto gubitka krvi), dostiže dva litra.
- Masivan ili izuzetno težak gubitak krvi - gubi se više od 40% zapremine krvi, odnosno više od dva litra.
U nekim slučajevima, sa intenzivnim gubitkom krvi, razvijaju se nepovratni defekti u homeostazi, koji se ne ispravljaju čak ni trenutnim nadopunjavanjem volumena krvi.
Različite vrste gubitka krvi
Kako se klasifikuje krvarenje u hemoragičnom šoku? Doktori vjeruju da sljedeći tipovi gubitka krvi mogu biti fatalni:
- Gubitak tokom dana100% njenog ukupnog.
- Gubitak preko 3 sata 50%.
- Odmah gubitak od 25%.
- Prisilni gubitak krvi do 150 ml u minuti.
Procjena
Za utvrđivanje težine hemoragičnog šoka i gubitka krvi koristi se sveobuhvatna procjena hemodinamskih, parakliničkih i kliničkih parametara. Od velike je važnosti izračunavanje Algoverovog indeksa šoka, koji se definiše kao količnik kao rezultat dijeljenja pulsa sa sistoličkim pritiskom.
Šok indeks je obično manji od jedan. U zavisnosti od težine šoka i nivoa gubitka krvi, ovo može biti indeks u rasponu:
- 1-1, 1 - odgovara blagom stepenu;
- 1, 5 – srednji stepen;
- 2 - težak;
- 2, 5 - izuzetno teško.
Pored Algoverovog indeksa, možete izračunati volumen izgubljene krvi mjerenjem centralnog venskog i arterijskog tlaka, praćenjem satne i minutne diureze, sadržaja hemoglobina u krvi, kao i pronalaženjem omjera sa vrijednošću hematokrita, odnosno specifična masa crvenih krvnih zrnaca u ukupnom volumenu krvi.
Blaga gubitak krvi indiciran je sljedećim simptomima:
- Broj otkucaja srca ispod 100 otkucaja na minut.
- Suvoća, bljedilo i niska temperatura kože.
- Vrijednost hematokrita je unutar 38-32%.
- Centralni venski pritisak - tri do šest milimetaravodeni stupac, izlučivanje urina preko trideset mililitara.
Srednji gubitak krvi je još izraženiji:
- Povećan broj otkucaja srca do 120 otkucaja u minuti.
- Anksioznost i uznemirenost, pojava bolesnog pacijenta u hladnom znoju.
- Smanjenje CVP-a na tri do četiri centimetra vodenog stupca.
- Smanjenje hematokrita unutar 22-30%.
- Izlučivanje urina ispod trideset mililitara.
Ozbiljni gubitak krvi karakterizira se na sljedeći način:
- Tahikardija preko 120 otkucaja u minuti.
- Niži krvni pritisak manji od 70 mm Hg, venski pritisak manji od 3 mm H2O.
- Manifestira bljedilo kože, koje je praćeno ljepljivim znojem, nedostatak urina (anurija).
- Hematokrit manji od 22% i hemoglobin manji od 70 grama po litri.
Razmotrimo faze hemoragičnog šoka u akušerstvu.
Stepeni ozbiljnosti
Stepen ispoljavanja kliničke slike ovog stanja određen je količinom gubitka krvi i raspoređuje se zavisno od toga na sledeći način:
- prvi (lako);
- druga (sredina);
- treći (težak);
- četvrti (izuzetno teško).
Kod pacijenata sa hemoragičnim šokom prvog stepena, gubitak krvi nije veći od 15% ukupne zapremine. U ovoj fazi pacijenti su kontaktni, njihova svijest je očuvana. Blijedo kože i sluzokožepraćeno češćim pulsom (dostiže 100 otkucaja), niskom arterijskom hipotenzijom i oligurijom, odnosno smanjenjem količine proizvedene mokraće.
Znaci šoka drugog stepena su, pored navedenih, visoko znojenje, anksioznost, akrocijanoza, odnosno cijanoza prstiju i usana. Dolazi do povećanja pulsa do 120 otkucaja, disanje ima frekvenciju do 20 u minuti, krvni tlak se smanjuje, oligurija se povećava. Nedostatak CC se povećava na 30%.
U trećem stepenu hemoragičnog šoka, gubitak krvi dostiže četrdeset posto. Bolesnici su zbunjeni, mramornost i bljedilo kože su jako izraženi, puls je veći od 130. Kod pacijenata u ovom stanju uočava se oligurija i otežano disanje (do trideset udisaja u minuti), arterijski sistolni pritisak je manji od 60 milimetara žive.
Četvrti stadijum hemoragičnog šoka karakteriše nedostatak CK preko 40%, kao i potiskivanje životno važnih funkcija: nema svesti, pulsa i venskog pritiska. Osim toga, pacijenti imaju plitko disanje, anuriju i arefleksiju.
Mehanizmi koji utiču na jačinu šoka
Patološki procesi u razvoju hemoragičnog šoka kod ljudi zasnivaju se na naglom smanjenju volumena krvi koja cirkuliše kroz krvne sudove. Smanjenje porcija krvi koje srce izbacuje refleksno izaziva vaskularni spazam u različitim organima, uključujući i one važne za život, kao što su mozak, pluća i srce.
Razređivanje krvi (hemodilucija),koji nastaje prelaskom tečnosti u sud iz tkiva, menja reološka svojstva krvi (agregaciju eritrocita) i izaziva stalan spazam arteriola, izazivajući nepovratne defekte mikrocirkulacije u organima i tkivima.
Katastrofalne promjene u mikrocirkulacijskim procesima koje nastaju nakon krize makrocirkulacije su ireverzibilne, opasne po život pacijenta.
Hitna pomoć za hemoragični šok
Glavni cilj hitnih intervencija je pronaći izvor gubitka krvi i ukloniti ga, što često zahtijeva hiruršku intervenciju. Za zaustavljanje krvarenja na neko vrijeme koristite zavoj, podvez ili endoskopsku hemostazu. Sljedeći korak, koji eliminira šok i spašava život pacijenta, je trenutno dopunjavanje količine cirkulirajuće krvi.
Pomoć za hemoragični šok bi trebala biti hitna.
Brzina infuzije
Brzina intravenske infuzije rastvora treba da bude najmanje 20% veća od brzine gubitka krvi. Da bi se to odredilo, koriste se indikatori kao što su otkucaji srca, CVP i krvni pritisak. Hitne mjere uključuju i kateterizaciju velikih krvnih žila, čime se obezbjeđuje pouzdan pristup krvotoku i potrebna brzina djelovanja.
U terminalnoj fazi koriste se infuzije u arteriju. Važne hitne mjere su i: mehanička ventilacija, udisanje kisika uz pomoć maske, njega bolesnika (grijanje),odgovarajuća anestezija.
Liječenje hemoragičnog šoka
Nakon zaustavljanja krvarenja i venske kateterizacije, intenzivno liječenje ima sljedeće ciljeve:
- Uklanjanje hipovolemije, kao i dopuna količine CK.
- Osiguravanje pravilnog minutnog volumena i mikrocirkulacije.
- Detoksikacija.
- Obnavljanje prethodnih pokazatelja kapaciteta krvi za transport kiseonika i osmolarnosti.
- Prevencija agregacije crvenih krvnih zrnaca (DIC).
- Rebalans i održavanje diureze.
Da bi se do njih došlo, daje se prednost u tretmanu infuzijom:
- HES rastvori (do jedan i po litar dnevno) i normalizacija onkotskog krvnog pritiska;
- kristaloidne intravenske otopine do dva litra dok se krvni pritisak ne vrati na normalu;
- koloidne otopine (dekstrani i želatini) u omjeru 1:1 prema volumenu infuzije u cjelini;
- maska za eritrocite i druge krvne zamjene uz praćenje CVP do stepena hematokrita unutar 32-30%;
- upotreba krvi donatora;
- maksimalne doze glukokortikosteroida.
trental.
Preporuke za hemoragični šok trebastrogo se pridržavati.
Komplikacije
U dekompenziranom obliku šoka može doći do reperfuzijskog sindroma, DIC-a, asistolije, kome, ishemije miokarda, ventrikularne fibrilacije. Nakon nekoliko godina mogu se razviti endokrine bolesti i kronične patologije unutrašnjih organa koje dovode do invaliditeta.
