Plućna embolija je težak oblik oštećenja plućne cirkulacije. Razvija se kao rezultat embolizacije grana plućne arterije mjehurićem plina ili koštanom srži, amnionskom tekućinom, trombom. A plućna embolija (PE) je najčešći tip opstrukcije (više od 60%) arterija plućne cirkulacije, iako u pozadini drugih kardiovaskularnih bolesti ima nisku učestalost (oko 1 slučaj na 1000 ljudi). Ali visok mortalitet prije prvog medicinskog kontakta i teškoća u dijagnostici i liječenju čine ovu bolest izuzetno opasnom za pacijenta.
Šta je TELA
Tromboebolizam je začepljenje lumena krvnog suda krvnim ugruškom, trombom. A u slučaju plućne embolije, klinika, o čijoj će dijagnozi i liječenju biti riječi u publikaciji, ova blokada nastaje u arterijama plućne cirkulacije. Tromb ulazi u plućnu arteriju kroz vene iz sistemske cirkulacije. U 95-98% masivne PE, veliki tromb se formira u venama nogu ili male karlice, a samo u 2-3% - u venama gornje polovine tela i u bazenu jugularnih vena.. U slučaju rekurentne PE, u srčanim šupljinama stvara se mnogo malih krvnih ugrušaka. Ovo je najčešće kod fibrilacije atrija ili tromboendokarditisa desnog srca.
Plućna embolija je klinički sindrom, skup simptoma koji su rezultat ulaska krvnog ugruška u arterije plućne cirkulacije. Ovo je izuzetno opasna po život bolest koja se razvija i nastavlja iznenada. Razlikovati masivnu, submasivnu i rekurentnu PE, kao i infarkt-pneumoniju - posledica aktivne PE. U prvom slučaju, tromb je toliko velik da blokira plućnu arteriju bilo na mjestu njene bifurkacije ili proksimalno.
Submasivna plućna embolija nastaje kao rezultat opstrukcije lobarne plućne arterije, a rekurentna - kao rezultat česte embolije malih krvnih ugrušaka koji blokiraju lumen arterija malog prečnika. U slučaju masivne i submasivne PE, klinička slika (u daljem tekstu: klinika) je blistava i odmah se razvija, a bolest može dovesti do iznenadne smrti. Ponavljajuća PE se karakteriše postepenim povećanjem kratkoće daha tokom nekoliko dana i razvojem kašlja, ponekad iskašljavanjem male količine krvi.
Obrasci razvoja PE
Za razvoj PE dovoljno je imati izvor tromboze u bilo kom delu venskog korita sistemske cirkulacije ili u desnom delu srca. Ponekad trombi tokom paradoksalnog kretanja kroz otvoreni ovalni prozor interatrijalnog septuma mogu ući i iz lijevog atrijuma. Tada je čak i kod lijevostranog endokarditisa moguć razvoj PE, iako su takve situacije izuzetno rijetke i smatraju se kazuističkim. A kako bi se pružile nedvosmislene informacije koje neće uzrokovati odstupanja i neće dovesti u zabludu pacijenta, ova publikacija se neće doticati teme paradoksalnog kretanja krvnih ugrušaka iz lijevog srca.
Čim se pokretni tromb formira u venama sistemske cirkulacije ili u desnom srcu, postoji velika vjerovatnoća njegovog odlaska u plućnu arteriju. Najčešći izvor krvnih ugrušaka su proširene vene donjih ekstremiteta i male karlice. U predjelu venskih zalistaka, zbog stagnacije krvi, postepeno se formira parijetalni tromb koji se u početku pričvršćuje za subendotelnu oblogu vene. Kako raste, dio ugruška se odvaja i putuje na desnu stranu srca i pluća, gdje uzrokuje tromboemboliju plućne arterije ili njenih grana.
Mehanizam za razvoj TELA
Kroz desnu pretkomoru i desnu komoru, tromb ulazi u trup plućne arterije. Ovdje iritira receptore, izazivajući plućno-srčane reflekse: povećanje broja otkucaja srca, povećanje minutnog volumena cirkulacije krvi. Odnosno, na signal o iritaciji receptoraplućne arterije, tijelo reaguje povećanjem srčane aktivnosti, što je neophodno za potiskivanje tromba u uže dijelove arterijskog korita i minimiziranje posljedica katastrofe. Ovaj kompleks poremećaja već se naziva plućna embolija, čiji simptomi i težina linearno zavise od veličine tromba.
U određenom području plućnog basena, uprkos pokušajima kardiovaskularnog sistema da dalje potisne ugrušak, ovaj drugi će se sigurno zaglaviti. Kao rezultat, trenutno se razvija sistemski arteriolospazam, blokira se protok krvi u zahvaćenom području pluća. Kod masivnog PE, nemoguće je gurnuti veliki tromb u arteriju malog kalibra, te se stoga razvija potpuna opstrukcija.
Kao rezultat toga, dotok krvi u glavne dijelove plućne cirkulacije je blokiran, pa stoga oksigenirana krv ne teče u lijeve dijelove srca - dolazi do kolapsa sistemske cirkulacije. Pacijent trenutno gubi svijest zbog cerebralne hipoksije i šoka, izaziva se aritmična aktivnost srca, razvija se ventrikularna ekstrasistola ili počinje ventrikularna fibrilacija.
Znakovi masivne i submasivne embolije
Primjer iznad pokazuje tešku plućnu emboliju koja se rijetko liječi. U pravilu se takve kliničke situacije javljaju kod postoperativnih ili dugotrajno imobiliziranih pacijenata nakon prvog ustajanja. Izvana to izgleda ovako: pacijent ustaje na noge, zbog čegaubrzava se venski odljev iz vena donjih ekstremiteta i provocira se odvajanje tromba. Putuje do donje šuplje vene i uzrokuje plućnu emboliju.
Pacijent plače od bola i šoka, gubi svijest i pada, razvija se ventrikularna fibrilacija, prestaje disanje, nastupa klinička smrt. U pravilu je kod PE vrlo teško zaustaviti ventrikularnu fibrilaciju, jer je povezana sa hipoksijom miokarda. Njegovo eliminisanje masivnom embolijom je gotovo nemoguće, zbog čega je nemoguće pomoći pacijentu kod totalne opstrukcije i razvoja aritmije čak ni uz neposrednu dijagnozu i započinjanje terapije. Osim toga, stopa razvoja aritmija je toliko visoka da se klinička smrt razvija čak i prije nego što ljudi u istoj prostoriji s pacijentom imaju vremena da pozovu pomoć.
Subtotal PE
U slučaju subtotalne PE, stopa razvoja simptoma je mnogo manja, ali to ne smanjuje opasnost po život. Ovdje je grana lobarne plućne arterije opstruirana, pa je u početku volumen lezije mnogo manji. Pacijent ne gubi naglo svijest, a aritmija se ne razvija naglo. Međutim, zbog razvoja refleksnih reakcija arteriolospazma i pojave simptoma šoka, stanje bolesnika se naglo pogoršava, razvija se jaka otežano disanje, povećava se težina akutnog zatajenja srca i disanja.
Ako se plućna embolija ne liječi i tromboliza nije moguća, šansa za smrt je oko95-100%. Rodbina pacijenta treba da shvati da je takvom pacijentu potrebna hitna trombolitička terapija, te je stoga nemoguće odlagati kontaktiranje Hitne pomoći. Poređenja radi, kod tromboembolizma grana plućne arterije, gdje su opturirani sudovi malog kalibra, pacijent može preživjeti bez medicinske pomoći.
Preživjeti, jer ne govorimo o brzom oporavku, već o preživljavanju sa trenutnim poremećajima u kardiovaskularnom i respiratornom sistemu. Težina njegovog stanja će se postepeno povećavati kako se pogoršavaju otežano disanje, hemoptiza i razvoj infarktne upale pluća. Ako se ovi simptomi pojave, trebate odmah kontaktirati hitnu pomoć u bolnici ili hitnu pomoć.
Uzroci PE
Svaka pojava koja provocira nastanak tromboze vena donjih ekstremiteta ili male karlice, kao i stvaranje malih krvnih ugrušaka u desnom atrijumu ili na desnom atrioventrikularnom zalisku, može uzrokovati plućnu emboliju. Uzroci PE su sljedeći:
- varikozna bolest nogu sa flebotrombozom, akutni tromboflebitis bez uzimanja antikoagulansa;
- paroksizmalna ili trajna atrijalna fibrilacija bez antikoagulantne terapije;
- infektivni endokarditis desnog srca;
- produžena imobilizacija pacijenta;
- traumatska hirurgija;
- dugotrajni oralni kontraceptivi;
- rak bubrega, metastaze u donjoj šupljoj veni i bubrežnoj veni, onkohematološke bolesti;
- hiperkoagulacija,trombofilija, DIC;
- nedavni prijelomi karlice ili cjevastih kostiju tijela;
- trudnoća i porođaj;
- gojaznost, metabolički sindrom, dijabetes melitus;
- pušenje, visok krvni pritisak, sjedilački život.
Ovi razlozi mogu dovesti do plućne embolije. Dijagnoza i liječenje ovih bolesti, kao i uzimanje antikoagulansa, mogu eliminirati ili značajno smanjiti rizik od PE. Na primjer, standardi za liječenje prijeloma tokom rehabilitacije nakon njihove fuzije, kao i nakon hirurških operacija i porođaja, uključuju antikoagulanse.
Ovi lijekovi su također indicirani za atrijalnu fibrilaciju i infektivni endokarditis sa vegetacijom na srčanim zaliscima. Takva stanja često uzrokuju tromboemboliju malih grana plućne arterije, a ne masivnu i submasivnu PE. Međutim, to su još uvijek ozbiljne bolesti koje zahtijevaju liječničku pomoć. Najefikasniji lijekovi za prevenciju su novi oralni antikoagulansi (NOAC). Ne zahtijevaju kontrolu INR-a. Takođe imaju trajni antikoagulantni efekat koji je nezavisan od ishrane, kao što je slučaj sa varfarinom.
Prehospitalna dijagnoza
Bez obzira na kvalifikacije medicinskog osoblja za masivnu plućnu emboliju, klinika, dijagnoza i liječenje mogu stati u prvih 30 minuta, posebno u slučaju brzog razvoja aritmije i kliničke smrti. Tada pacijent brzo umire,iako sama dijagnoza nije upitna. Često se PE otkriva u fazi SMP, a glavni dijagnostički simptomi su:
- pritužbe na iznenadne jake bolove od pritiskanja i uboda "bodežom" u grudima, nakon čega pacijent plače i ponekad pada u nesvijest;
- dramatično se pojavio nedostatak daha, jak osjećaj nedostatka zraka i stezanje u grudima;
- povećan broj otkucaja srca sa razvojem bola u srcu, neritmična kontrakcija srca;
- iznenadna pojava najprije suhog kašlja u pozadini punog zdravlja, a potom i krvavog ispljuvka;
- naglo razvijena cijanoza (plavkasto-plavkasta boja) usana, siv (zemljast) ten, oticanje vena na vratu;
- smanjenje krvnog pritiska sa masivnim ili naglim porastom krvnog pritiska sa submasivnom i rekurentnom PE, nesvesticom ili gubitkom svesti.
Glavni cilj dijagnoze sa ovakvim simptomima je da se isključi infarkt miokarda. Ako EKG ne pokaže znakove transmuralnog infarkta, tada sa velikim stepenom vjerovatnoće trenutno stanje treba tumačiti kao PE i pružiti odgovarajuću hitnu pomoć. Kod PE, EKG može pokazati: inverziju T talasa i pojavu Q talasa u odvodu III, pojavu S talasa u odvodu I. Jedan od dijagnostičkih kriterijuma je ekspanzija P talasa i rast njegovog napona u početnom segmentu. Takođe, EKG promene su "nestalne", odnosno mogu se menjati u kratkom vremenskom periodu, što indirektno potvrđuje PE i smanjuje broj ubedljivih kriterijuma u korist infarkta miokarda.
Kod rekurentne plućne embolije, simptomi, liječenje i dijagnoza su nešto drugačiji, što je povezano s mnogo manjom lezijom. Na primjer, ako je kod masivnog PE veličina tromba otprilike 8-10 mm u širinu i od 5-6 do 20 cm u dužinu, onda s rekurentnom PE, mnogo malih ugrušaka veličine 1-3 mm ulazi u pluća. Zbog toga su simptomi znatno siromašniji i uključuju blagu do umjerenu otežano disanje, kašalj, ponekad s malom količinom krvi, hipertenziju. Ovi simptomi se vremenom nagomilavaju, imitirajući upalu pluća ili progresivnu anginu, posebno ako nisu praćeni hemoptizom.
Prehospitalno liječenje
Tretman uključuje terapiju kiseonikom sa 100% kiseonikom, po mogućnosti mehaničku ventilaciju, narkotičko ublažavanje bolova (morfijum ili fentanil, neuroleptanalgezija je dozvoljena), antikoagulansnu terapiju nefrakcionisanim heparinom 5000-10000 IU, trombolizu sa "25000 IU" preliminarno uvođenje "Prednisolone 90 mg".
Pored ovog tretmana plućne embolije potrebna je infuziona terapija i kompenzacija postojećih poremećaja: defibrilacija za odgovarajuću aritmiju i kardiotonični lijekovi za hipotenziju. Indikovani tretman je veoma efikasan, ali neće pomoći da se ugrušak potpuno rastvori - potrebna je hospitalizacija na jedinici intenzivne nege.
Važno je shvatiti da cijena prehospitalne greške možda nije kritična za prognozu pacijenta. Na primjer, ako se promjene pojave na EKG-u,karakteristični za srčani udar u pozadini razvoja PE, također su indicirani narkotici za ublažavanje bolova i antikoagulantna terapija sličnim lijekovima. Samo imenovanje nitrata može uzrokovati štetu, što će ubrzati pad krvnog pritiska.
Pacijent i osoblje hitne medicinske pomoći takođe treba da imaju na umu da u slučaju infarkta miokarda sa niskim krvnim pritiskom (manji od 100\50 mmHg) ili sumnjom na PE ne treba uzimati nitrate. Dakle, zbrinjavanje bolesnika s PE je gotovo isto kao kod infarkta miokarda s insuficijencijom lijeve klijetke u pozadini hipotenzije. To znači da će zaposlenik EMS-a imati dodatno vrijeme za dijagnozu u pozadini efikasnog liječenja PE.
Dijagnoza PE u bolničkoj fazi
Dijagnoza i liječenje plućne embolije u bolničkoj fazi efikasnije je nego u prehospitalnoj. Djelomično je to čisto statistički zaključak, jer zbog masivne tromboembolije često ni ne završe u bolnici zbog visokog predbolničkog mortaliteta. A u slučaju submasivne plućne embolije, miokardne pneumonije i rekurentne plućne embolije, bolest „daje vremena“za kvalitetnu dijagnostiku i liječenje. Identifikovani simptomi su slični onima koji su se javili tokom dijagnoze u prehospitalnoj fazi.
Isključivanje srčanog udara na EKG-u i pojava znakova preopterećenja desnih dijelova srca odmah orijentira doktora u pravcu plućne embolije. Za potvrdu dijagnoze radi se rendgenski snimak, hitna laboratorijska pretraga: kvantitativna analiza na D-dimere, troponin T, CPK-MB, mioglobin. Sa PEznačajno povećani D-dimeri sa normalnim nivoom troponina (marker infarkta miokarda).
Zlatni standard za dijagnosticiranje PE je rijetko dostupna metoda angiopulmonografije ili skeniranja perfuzije. Može pouzdano potvrditi ili opovrgnuti dijagnozu tromboembolije, međutim, takva studija nije moguća u većini bolnica, ili zbog težine stanja pacijent umire prije nego što se izvrši. Pomoć u dijagnozi pruža i ehokardiografija, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta, doplerografija. Kateterizacija desne pretkomore i testiranje pritiska mogu se uraditi intraoperativno da se potvrdi plućna hipertenzija.
Bolnička terapija
Bolnički tretman PE zahteva pažljivo praćenje stanja pacijenta u jedinici intenzivne nege. Nakon potvrde dijagnoze, potrebno je započeti trombolitičku terapiju proaktivatorima tkivnog plazminogena - Tenecteplase ili Alteplase. Riječ je o novim trombolitičkim lijekovima čija je glavna prednost odsustvo drobljenja ugrušaka. Oni ga liziraju u slojevima, za razliku od Streptokinaze.
Trombolitička terapija (TLT) je dizajnirana da rastvori ugrušak ako je moguće. Međutim, ukoliko je nemoguće izvesti TLT, može se izvesti i hirurška tromboekstrakcija - najteža operacija za pacijenta u uslovima autonomne cirkulacije krvi, kojoj treba pribegavati samo u slučajevima kada će pacijent sigurno umrijeti bez intervencije.
Važno je napomenuti da nema takvihKoncept "pomoćnog tretmana za jačanje" popularan među stanovništvom ZND jednostavno ne može postojati u ovoj situaciji. Ovdje je važno ne ometati osoblje i slijediti medicinske preporuke. Plućna embolija je bolest koja je donedavno u slučaju submasivne ili masivne embolije uvijek bila fatalna i neizlječiva.
Sve aktivnosti u toku lečenja sada su usmerene na efikasnu trombolizu i intenzivnu terapiju: adekvatna terapija kiseonikom, kardiotonična podrška, infuzijska terapija, parenteralna ishrana. Inače, PE je bolest u kojoj je svaki termin bukvalno „ispisan krvlju“zbog ukupne smrtnosti koja se dogodila ranije. Stoga, treba isključiti bilo kakve eksperimente pacijenta i njegove rodbine, kao i nemotivisana prebacivanja sa odjeljenja i zdravstvenih ustanova, na insistiranje.
