U medicinskoj praksi postoje situacije kada nečije srce kuca prilično često, a razlog za ovu pojavu nije u stresnoj situaciji, već u trajnoj vrsti atrijalne fibrilacije. U anamnezi, ova patologija je označena šifrom I 48, prema MKB desete revizije. Ova anomalija se smatra opasnom po život, jer u tridesetak posto slučajeva dovodi do zastoja cerebralne cirkulacije, odnosno do moždanog udara. Istovremeno, svake godine se registruje sve više ovakvih pacijenata. To je zbog povećanja očekivanog životnog vijeka, uključujući starije osobe sa takvom dijagnozom.
Atrijski flater i fibrilacija: u čemu je razlika?
Zatajenje srčanog ritma, u kojem se mišićna vlakna skupljaju haotično i ogromnom frekvencijom, dostižući do šest stotina otkucaja u minuti, naziva se atrijalna fibrilacija. Izvana se ovaj proces manifestuječest puls, ali ga je veoma teško sondirati. Izgleda kao da treperi. Zahvaljujući ovom neobičnom poređenju, bolest je dobila drugo ime - atrijalna fibrilacija.
Flutter se smatra blažom varijacijom aritmije. U ovom slučaju, broj otkucaja srca dostiže četiri stotine otkucaja u minuti, ali srce kuca u pravilnim intervalima.
Prilično često se identifikuju ova dva poremećaja ritma, ali to se ne može učiniti, jer su manifestacije i geneza ovih kvarova različiti, što se nužno odražava i na anamnezu. Atrijalna fibrilacija je nasumična kontrakcija ćelija srčanog mišića u nepravilnim intervalima, kao i prisustvo nekoliko žarišta koja se nalaze u lijevom atrijumu i šalju izvanredne abnormalne pražnjenja. Lepršanje se vrši u pravilnim intervalima zbog koordinisane kontrakcije mišića, budući da impulsi dolaze iz samo jednog fokusa.
Klasifikacija atrijalne fibrilacije
Razmotrimo sistematizacije koje koriste praktičari. Oblik atrijalne fibrilacije se dijeli na:
- Prva identificirana - trenutno dijagnosticirana i nema daljeg spominjanja njenog otkrića. Ovaj tip je asimptomatski i simptomatski, paroksizmalan ili perzistentan.
- Uporna - fibrilacija traje više od nedelju dana. Prilično je teško razlikovati ovaj i paroksizmalni oblik u praksi.
- Dugotrajno uporno, ili se naziva i stabilnim, brine pacijenta ugodinu dana ili više. Izražena klinička slika se uočava samo pri fizičkom naporu.
- Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije u anamnezi ukazuje na njenu iznenadnu pojavu i spontani nestanak u roku od dva dana. Ako napadi traju do sedam dana, onda se i oni upućuju na ovaj oblik bolesti. Pacijent osjeća periodične smetnje u radu srca, koje su praćene slabošću, padom pritiska, kratkim dahom, vrtoglavicom i retrosternalnim bolom. U rijetkim slučajevima dolazi do nesvjestice.
- Dugo uporna bolest - uporna atrijalna fibrilacija. Medicinska anamneza bilježi zajedničku odluku (liječnik i pacijent) da se neće pokušati vratiti normalan sinusni ritam. Uz pristanak pojedinca, odnosno kada se predomisli, preduzimaju se mjere za kontrolu ritma. U ovom slučaju, aritmija ponovo postaje dugotrajno uporna.
Klinička klasifikacija ili po uzroku. Prema ovoj sistematizaciji, fibrilacija atrija se razlikuje po pratećim bolestima ili stanjima koja povećavaju rizik od aritmije. Razmotrite vrste fibrilacija:
- Sekundarni - provokatori su srčana oboljenja.
- Fokalno - često kod mladih pacijenata, posebno kod onih sa istorijom atrijalne tahikardije ili kratkotrajnih epizoda fibrilacije.
- Poligensko - formirano na pozadini višestrukih genskih mutacija u prilično ranoj dobi.
- Monogeno - javlja se sa jednom mutacijom gena.
- Postoperativno - otvorena kardiohirurgija djeluje kao provokator.
- Kod profesionalnih sportista - javlja se u paroksizmama i zavisi od intenzivnih i dugih treninga.
- Kod pacijenata sa valvularnim anomalijama - formiranim nakon operacija korekcije valvularnog aparata, kao i sa mitralnom stenozom.
Prema težini. EAPC skala, koristi se za procjenu kvaliteta života:
- 1 - nema simptoma bolesti.
- 2a - manje manifestacije, bez prijetnje pojedincu.
- 2b - Osjećaju se lupanje srca i otežano disanje, ali se ne gubi sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti.
- 3 - izraženi znaci aritmije: slabost, lupanje srca, otežano disanje.
- 4 - izgubljena je sposobnost služenja sebi.
Prevalencija. Genetski aspekti
Prema analizi medicinske dokumentacije, odnosno istorije bolesti, koronarna arterijska bolest i tahisistolna atrijalna fibrilacija javljaju se kod osoba od dvadeset i više godina starosti, odnosno oko tri posto odrasle populacije. Objašnjenje ove činjenice je sljedeće:
- rano otkrivanje;
- pojava pratećih bolesti koje izazivaju pojavu atrijalne fibrilacije;
- produžen životni vijek.
Osim toga, utvrđeno je da je rizik od obolijevanja veći kod muškaraca, ali je ljepši spol podložniji moždanom udaru, jer imaju mnogo komorbiditeta i izraženu kliničku sliku zatajenja srčanog ritma.
Dokazano da je osnova bolesti mutacijageni, tj. pojedinac, čak i u odsustvu popratnih kardiovaskularnih rizika, ima veliki rizik od razvoja atrijalne fibrilacije. Doktori znaju za četrnaest varijanti promjena u genotipu koje dovode do poremećaja ritma.
Dijagnoza
Pre postavljanja dijagnoze atrijalne fibrilacije, lekar unosi anamnezu u istoriju bolesti, gde će sledeće informacije biti važne informacije:
- prisustvo abnormalnosti štitne žlijezde, gastrointestinalnog trakta, pluća i drugih;
- da li su bliski rođaci imali slične aritmije;
- žene doživljavaju menopauzu;
- ako je pacijent sam primijetio smetnje ritma, doktora će zanimati koliko dugo traju.
Slijedi fizički pregled. Uz njegovu pomoć, liječnik također provodi diferencijalnu dijagnozu s drhtanjem. Prilikom slušanja, broj otkucaja srca će se razlikovati od pulsa na zapešću. Zaključak o pravilnosti ritma donosi se prema rezultatima EKG-a, koji se smatra posebno informativnom dijagnostičkom metodom. Sve primljene informacije također se bilježe u anamnezi. Prilikom pregleda starijih osoba, obavezno se prikazuje elektrokardiogram. Ovom mjerom smanjuje se broj pacijenata kod kojih se naknadno razvija akutna srčana insuficijencija i ishemijski moždani udar, kao i poboljšava se dijagnoza asimptomatskih i paroksizmalnih oblika fibrilacije. Da biste dijagnosticirali ovo drugo, najbolje je pribjeći non-stop Holter monitoringu.
Sada postoje inovativne metode pomoću kojih pojedinci mogu samostalno identificirati prekršaje. Međutim, u pogledu informativnosti, oni su inferiorniji od kardiograma.
Mjere liječenja
Nakon postavljanja dijagnoze atrijalne fibrilacije, sprovodi se kompleksno lečenje. Ovo uzima u obzir faktore kao što su:
- simptomi;
- brojevi krvnog pritiska;
- otkucaji srca;
- opasnost od cerebrovaskularnog udesa;
- vjerovatnost oporavka sinusnog ritma;
- prisustvo prateće patologije koja pogoršava tok aritmije.
Nakon procene stanja pacijenta, lekar odlučuje o taktici njegovog vođenja.
Za prevenciju moždanog udara prikazani su:
- Warfarin;
- Dabigatran, Apixaban.
Za kontrolu otkucaja srca, slijede se sljedeće strategije:
- kontrola otkucaja srca;
- nastavak prirodnog sinusnog ritma.
Naravno, izbor taktike za liječenje atrijalne fibrilacije ovisi o nizu razloga - to je iskustvo patologije, težina simptoma, prisutnost ozbiljnih popratnih bolesti, godine i još mnogo toga. Kod starijih pacijenata najčešće se koristi prva strategija. Zahvaljujući ovom pristupu smanjuju se manifestacije bolesti, a poboljšava se aktivnost pacijenata u svakodnevnom životu.
Verapamil, Diltiazem i Bisoprolol su lijekovi izbora za brzo smanjenje otkucaja srca. Kada je aritmija u kombinaciji sa srčanominsuficijencija pokazuje kombinacije beta-blokatora sa derivatima digitalisa - digoksinom. Za osobe sa nestabilnim krvnim pritiskom preporučuje se intravenska primjena amiodarona.
Koristite za stalni prijem:
- Beta-blokatori - karvedilol, metoprolol, nebivolol. Dobro se podnose bez obzira na godine.
- "Digoksin". Važno je odabrati pravu dozu zbog toksičnosti.
- Rezervirajte lijek - Amiodaron.
Dakle, u slučaju bolesti - atrijalne fibrilacije - da bi se postigao ciljni nivo (110 otkucaja u minuti) otkucaja srca, izbor lijekova se vrši individualno. U početku se preporučuje minimalna doza, koja se zatim postepeno povećava dok se ne postigne terapeutski efekat.
Perkutana kateterska ablacija se pokazala efikasnom u liječenju atrijalne fibrilacije, a posebno u smanjenju simptoma. Upotreba ove metode, zajedno sa najnovijim antikoagulansima i antiaritmicima nove generacije, značajno poboljšava prognozu. Liječenje atrijalne fibrilacije je:
- uzimanje antikoagulansa;
- korekcija kardiovaskularne patologije;
- olakšanje simptoma.
Prema najnovijim kliničkim smjernicama, liječenje atrijalne fibrilacije zasniva se na novim pristupima antiaritmičkoj terapiji. Kako bi se smanjila učestalost atrijalne fibrilacije ili ograničile njene manifestacije, aktivno se koriste različite intervencije koje nisu lijekovi.
Hitna kardioverzija
Na drugi način se naziva i elektropulznom terapijom - ovo je manipulacija kojom je moguće povratiti poremećeni ritam srčanih kontrakcija izlaganjem električnim pražnjenjima. Izvor električnih impulsa je sinusni čvor, koji osigurava jednoliku kontrakciju miokarda, nalazi se u zidu srca. Kardioverzija je podijeljena na:
- Farmakološki - sinusni ritam se normalizuje kod oko pedeset posto pacijenata kada se koriste Amiodaron, Flecainide, Propafenon i drugi u liječenju paroksizmalne atrijalne fibrilacije. Najbolji rezultat daje ako se započne najkasnije četrdeset osam sati nakon početka napada. U ovom slučaju nema potrebe za pripremnim mjerama, za razliku od hardverske metode. Osim toga, postoji način za normalizaciju srčanog ritma kod kuće. To se zove "pilula u džepu". Za ovo koriste "Propafenon", "Flecainide".
- Električna - ova metoda kardioverzije je indikovana za osobe sa teškim zatajenjem cirkulacije u rezultirajućem paroksizmu atrijalne fibrilacije.
Razmotrimo slučaj iz prakse. Prema anamnezi, paroksizmalna fibrilacija atrija je preliminarna dijagnoza koja je postavljena 25-godišnjem pacijentu. Uložio je sljedeće žalbe:
- ne mogu duboko udahnuti;
- heartbeat;
- osjećaj kratkog daha;
- opća slabost;
- glava se vrti.
Mladić se ozbiljno bavio powerliftingom i izgubio je svijest prilikom sljedećeg pristupa. Fibrilacija atrija je dijagnosticirana kod majke i bake pacijenta. Prilikom fizičkog pregleda:
- bljedilo dermisa;
- kratkoća daha u mirovanju;
- smanjeni pritisak čija je gornja granica 90, a donja granica 60 mm. rt. Art.;
- uz auskultaciju, broj otkucaja srca je 400 otkucaja u minuti, prvi ton se čuje glasnije od normalnog;
- nepravilan ritam na radijalnoj arteriji;
- otkucaji srca 250 otkucaja u minuti.
Naloženi su dodatni pregledi kako bi se potvrdila dijagnoza.
U periodu stacionarnog lečenja rađeno je 24-časovno EKG praćenje, paroksizmi atrijalne fibrilacije nisu registrovani u istoriji bolesti, odnosno nisu primećeni. Pacijent je podvrgnut farmakološkoj kardioverziji dofetilidom. Kao rezultat toga, sinusni ritam se nastavio. Mladiću se savjetuje da ograniči fizičku aktivnost.
Atrijska fibrilacija: tretman
Razmotrimo opcije liječenja koristeći nekoliko stvarnih historija slučajeva kao primjer:
- IHD, paroksizmalna atrijalna fibrilacija, zatajenje srca - dijagnoza je postavljena na osnovu anamneze, pregleda, istraživanja. Pacijent N., star 70 godina, primljen je u bolnicu sa pritužbama na jake kompresivne bolove u retrosternalnoj regiji, koji se javljaju pri fizičkom naporu, palpitacije, upornu otežano disanje i osjećaj težine iza grudne kosti. Nakon uzimanja nitroglicerina, sindrom boli je prestao nakon pet do deset minuta. PacijentIHD je dijagnosticiran prije godinu dana. Nije primio nikakav tretman. Prilikom prijema dermis je blijed, granice srca su pomaknute ulijevo. Prigušeni srčani tonovi, tahiaritmija, sistolni šum, 120 otkucaja srca u minuti. U zdravstvenoj ustanovi propisan je terapijski tretman: Anaprilin, Kordaron, Celanid, Nitroglicerin i intravenska infuzija glukoze.
- Sljedeći primjer istorije bolesti. IHD, paroksizmalna atrijalna fibrilacija, ventrikularna ekstrasistola, hronična srčana insuficijencija. Pacijent T., star 60 godina, na dan dolaska u bolnicu, žali se na tegobe kao što su prekidi u radu srca (koji traju jedan dan), koji se javljaju uglavnom tokom dana uz psiho-emocionalno uzbuđenje i fizičku aktivnost, kratak dah, česti otkucaji srca, slabost. Zastoji u radu glavnog organa počeli su se osjećati prije četrnaest godina, poremećaj ritma prema vrsti paroksizmalne atrijalne fibrilacije i ventrikularna ekstrasistola dijagnosticirani su mjesec dana prije hospitalizacije. Dodatnim pregledima utvrđeno je: nepravilan i nepravilan sinusni ritam, šezdeset i šest otkucaja srca, manifestacije hipertrofije lijeve komore, zatajenje srčanog ritma po tipu paroksizmalne atrijalne fibrilacije. U anamnezi je navedeno sljedeće liječenje: mirovanje u krevetu, statini - Atorvastatin, antikoagulansi - Clexane, zatim Varfarin, Aspirin cardio, Clopidogrel, Asparkam, Prestarium, Betaloc ZOK, intravenozno "Natrijum hlorid".
- Bolesna K, 70 godina, primljena jebolnica sa pritužbama na otežano disanje, umor, blagi retrosternalni bol, palpitacije tokom vježbanja. Razbolio se prije dvije godine (lupanje srca, slabost, otežano disanje, bolovi u predjelu srca, koji zrače u lijevi ekstremitet i lopaticu) iznenada se pojavio, nastupio je prvi napad, tokom kojeg je izgubio svijest. Ne sjeća se kakav je tretman bio i koja mu je dijagnoza postavljena. Prilikom prijema, puls je neritmičan sinhroni, osamdeset šest otkucaja u minuti. Nakon dobijenih rezultata dodatnih pregleda i podataka pregleda, kao i anamneze razvoja bolesti, postavljena je klinička dijagnoza: difuzna kardioskleroza, koronarna bolest arterija, fibrilacija atrija. U anamnezi je naveden sljedeći plan liječenja: u slučaju ponovljenih napadaja, stvoriti uslove za dotok svježeg zraka, sjediti i smiriti pacijenta. Intravenska injekcija natrijum hlorida, Kordaron, Isoptin, Novocainamide. Koristite srčane glikozide, beta-blokatore.
- Bolesna V., 66 godina. Prilikom prijema bilo je pritužbi na bol od pritiska u predjelu srca, koji se javlja tokom vježbanja. U ovom slučaju bol daje donju vilicu, lijevu lopaticu i gornji ekstremitet. Nakon uzimanja nitrata, prestaje nakon tri minute. Pri brzom hodu - kratak dah. Osim toga, pojedinac bilježi prekide u radu glavnog organa, što je praćeno ubrzanim otkucajima srca, vrtoglavicom i općom slabošću. Prvi put sam se osjećao loše prije šest godina. Liječen je ambulantno i u bolnici, uzimao nitroglicerin, Metoprolol, Veroshpiron, acetilsalicilnukiselina. Preliminarna dijagnoza, prema anamnezi: "CHD, atrijalna fibrilacija, angina pri naporu". Pacijentu je zakazan kontrolni pregled. Formiran je plan liječenja koji uključuje unos nitrata, beta-blokatora, antagonista kalcijevih jona. U nedostatku monoterapije lijekovima iz naznačenih farmakoloških grupa, kombinirano liječenje.
Olakšanje atrijalne fibrilacije
Za svakog pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom, dva programa od sledećeg su naznačena u istoriji bolesti za lečenje istovremeno:
- Za sve pojedince - prevencija tromboembolije. To je primarni zadatak ljekara. U ove svrhe koriste se indirektni antikoagulansi - varfarin, dabigatran eteksilat, rivaroksaban. U slučaju kontraindikacija za njihovu upotrebu, koriste se - "Klopidogrel", "Tikagrelol", acetilsalicilna kiselina. Zbog činjenice da je primjena antitrombotičke terapije opasna zbog pojave krvarenja, o njihovom imenovanju pacijentima odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir sve rizike.
- U perzistentnom obliku - zaustavljanje aritmija i prevencija recidiva, odnosno kontrola ritma. Kod ove vrste atrijalne fibrilacije u istoriji bolesti, lek izbora je amiodaron. Osim toga, kliničke smjernice također uključuju lijekove kao što su Propafenon, Aymalin, Novocainamide, Dofetilide, Flecainide.
- Sa konstantnim oblikom - obnavljanje otkucaja srca. Za to su prikazani preparati sa brzim dejstvom - "Metoprolol" ili "Esmolol", koji se daju intravenozno, ili sublingvalno "Propranolol". Ako je nemogućeupotreba farmakoterapije ili bez efekta, ablacija se koristi uz istovremenu implantaciju pejsmejkera.
- U slučaju paroksizmalne atrijalne fibrilacije, plan liječenja se upisuje u istoriju bolesti kako bi se spriječile nove epizode aritmije. U tu svrhu preporučuje se redovno uzimanje antiaritmika - Metoprolol, Bisoprolol, Propafenon, Sotalol, Amiodaron. Navedeni lijekovi imaju minimalne nuspojave, uključujući rizik od komplikacija u vidu sekundarnih aritmija.
IHD tretman
Da bi se potvrdila ova dijagnoza, njen klinički oblik je konačno utvrđen. Infarkt miokarda ili angina pektoris su česte i najtipičnije manifestacije. Ostali klinički znaci rijetko se bilježe. Nakon analize hiljada istorije bolesti, koronarna arterijska bolest, aritmička varijanta atrijalne fibrilacije susrela se u izolovanim slučajevima. Ovaj oblik se manifestira u obliku plućnog edema, napada srčane astme, kratkog daha. Njegova dijagnoza je teška. Konačna dijagnoza se postavlja na osnovu rezultata opservacije i podataka selektivne koronarografije ili elektrokardiografskih studija u testovima opterećenja. Specifična terapija ovisi o kliničkom obliku. Opće mjere liječenja uključuju:
- Ograničenje fizičke aktivnosti.
- Dijetalna hrana.
- Farmakoterapija - antitrombocitni agensi, beta-blokatori, fibrati i statini, nitrati, lijekovi za snižavanje lipida i antiaritmici, antikoagulansi, diuretici, ACE inhibitori.
- Endovaskularna koronarna angioplastika.
- Operacija.
- Nelijekovi - matične ćelije, hirudoterapija, udarni talas i kvantna terapija.
Prognoza patologije je nepovoljna, jer liječenje zaustavlja ili usporava proces, ali ne daje potpuno izlječenje. Bolest je hronična i progresivna.
Različiti pristupi liječenju trajne atrijalne fibrilacije. Istorijat slučaja
Kod većine osoba, atrijalna fibrilacija se razvija u trajni ili perzistentni oblik, što pogoršava tok osnovne bolesti.
U ovom slučaju, cilj normalizacije sinusnog ritma se u osnovi ne isplati. Međutim, u nekompliciranom stadijumu bolesti, liječnici ponekad pokušavaju normalizirati sinusni ritam primjenom farmakoterapije ili kardioverzije. U drugim slučajevima cilj je postići najviše osamdeset udaraca u mirovanju i sto dvadeset pod opterećenjem. Osim toga, potrebno je smanjiti rizik od tromboembolije. Zabranjeno je obnavljanje sinusnog ritma ako, sa trajnim oblikom atrijalne fibrilacije, u medicinskoj anamnezi postoje podaci o prisustvu osobe:
- srčane mane koje zahtijevaju operaciju;
- tireotoksikoza;
- aneurizme lijeve komore;
- aktivne reumatske bolesti;
- hronična srčana insuficijencija trećeg stepena;
- intrakardijalni trombi;
- teška arterijska hipertenzija;
- dilatirana kardiomiopatija;
- česti napadi aritmija;
- slabost sinusnog čvora i bradikardijaoblici atrijalne fibrilacije i smanjenje otkucaja srca.
Uz stalnu fibrilaciju, efekat upotrebe lijekova koji se koriste za obnavljanje ritma je unutar četrdeset posto. Ako bolest ne traje duže od dvije godine, tada primjena terapije električnim impulsima povećava šanse za uspjeh za devedeset posto. Kada neuspjeh ritma traje dugo, a ni liječnik ni pacijent ne pokušavaju ga obnoviti, onda je razlog ovakvog ponašanja to što postoje sumnje u održavanje sinusnog ritma duže vrijeme uz dijagnostikovanu perzistentnu fibrilaciju atrija..
Istorija bolesti, koja se smatra važnim medicinskim dokumentom, odražava stanje pacijenta, šemu dijagnostičkih i terapijskih manipulacija i dinamiku bolesti. Anamneza nije samo lista informacija dobijenih od pacijenta i onoga što je doktor otkrio tokom pregleda, to je generalizovani skup podataka predstavljenih u obliku detaljnog i logički koherentnog izveštaja. Kvalitet ovog dokumenta direktno zavisi od nivoa znanja lekara. Osim toga, prilikom njegovog izvršenja treba se pridržavati posebnih pravila, čije će poštivanje pomoći da se izbjegnu različite greške, uključujući i pravne. Na primjer, kada je glavna dijagnoza "CHD, atrijalna fibrilacija, trajna forma", istorija bolesti pokazuje vrlo detaljno i detaljno: tegobe, anamnezu bolesti i života, podatke objektivnog i dodatnog pregleda, plan liječenja. U slučaju trajne varijante aritmije indikovano je hirurško liječenje -ablacija i ugradnja posebnog uređaja (pejsmejkera). Nakon operacije, prognoza za život pojedinca je povoljna.
Povijest kliničke farmakologije: fibrilacija atrija
Priča detaljno opisuje sljedeću anamnezu pojedinca: životnu, nasljednu, stručnu, farmakološku, alergološku. Kao i podaci objektivnog pregleda, rezultati instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja, obrazloženje diferencijalne i kliničke dijagnoze, svrha i ciljevi liječenja. Za izliječenje određenog pacijenta provodi se razuman izbor farmakoloških grupa. Na primjer, najvažniji pravci u liječenju atrijalne fibrilacije su direktno rješavanje aritmije i sprječavanje tromboembolijskih posljedica. Postoje dva načina za liječenje atrijalne fibrilacije:
- Obnavljanje i održavanje sinusnog ritma - kardioverzija (farmakološka i električna). Uz to, uvijek postoji rizik od tromboembolije.
- Kontrola ventrikularnog pulsa uz održavanje atrijalne fibrilacije. Stabilizacija sinusnog ritma je obavezna za upornu atrijalnu fibrilaciju. U anamnezi različitih pacijenata susreće se i električna i farmakološka kardioverzija. Osim toga, očuvanje sinusnog ritma je neophodno i kod osoba sa paroksizmalnom formom atrijalne fibrilacije. Pretežno korišćeni lekovi za ovu svrhu su disopiramid, propafenon, prokainamid, amiodaron.
Prilikom odabira lijeka iz jedne grupe, isključenolijekovi koji mogu pogoršati stanje pacijenta. Oni u anamnezi opisuju kako interakciju odabranih lijekova, tako i negativne pojave koje se mogu pojaviti tokom farmakoterapije. U nastavku je opisana efikasnost tretmana.
