U Rusiji je koncept "epikrize" bio poznat u 18. veku. Epikriza (od grčkog sud, odluka) je mišljenje doktora: o zdravstvenom stanju pacijenta, simptomima bolesti, njenim uzrocima, dijagnozi, propisanom liječenju i rezultatima. Epikriza je obavezan dokument poslovnog medicinskog toka, a o njoj će biti reči u ovom članku, gde će se razmotriti njeni tipovi, uslovi, kompilacija i šablon.
Vrste epikrize
Mišljenje o rezultatima liječenja donosi se kada se pacijent oporavi ili otpusti kući na daljnje liječenje, ova epikriza se naziva otpust. Daje preporuke za dalje liječenje pacijenta. Za umrlog pacijenta sastavlja se obdukciona epikriza u kojoj se utvrđuje uzrok smrti. U određenim vremenskim intervalima tokom bolesti, obično jednom u 10-14 dana, sastavlja se dodatna epikriza koja se naziva etapna epikriza.
Medicinska anamneza se uzima svaki dan. Trećeg dana bolesti, ili akopacijent je u bolnici duže od deset dana ili ga je potrebno prebaciti kod drugog ljekara, popunjava se stadijumska epikriza u kojoj se opisuje stanje pacijenta, određivanje dijagnostičkih terapijskih mjera. Opis može varirati u zavisnosti od perioda posmatranja koji se popunjava, težine bolesti pacijenta, da li je dijagnoza postavljena ili ne.
Uslovi
- Ako dijagnoza nije postavljena, tada se u epikrizi raspravlja o pretpostavljenoj dijagnozi, dijagnostičkim mjerama za njeno potvrđivanje.
- Ako je dijagnoza već utvrđena, onda se opisuje stadij bolesti, njena prognoza. Opisane su pritužbe pacijenta, laboratorijske i instrumentalne studije.
- U budućnosti, epikriza prekretnica opisuje efikasnost lečenja, doze glavnih lekova, promene u terapiji. Određuje se dalja taktika liječenja pacijenta.
- Kod teške bolesti, ovaj dokument se izdaje češće ako je potrebno.
Osnovni
U stvari, epikriza sumira pređenu fazu bolesti i predlaže dalje radnje. Epikriza je prilika za razmjenu informacija o pacijentu između zdravstvenih ustanova. Posebno se strogo prati prenos podataka pacijenata sa tuberkulozom, onkologijom, mentalnim oboljenjima, polno prenosivim bolestima, kardiovaskularnim bolestima.
Primjer
Evo kako popuniti scensku epikrizu - primjer pisanja.
20.03.11. Pacijentu KDA, star 6 godina, dijagnosticirana je ciroza jetre u mjestu stanovanja. Poslan je nagastroenterološkog odjeljenja ODKB, Moskva, gdje dijagnoza nije potvrđena, otkrivena je transformacija portalne vene, splenomegalija. Prebačen je u Ministarstvo poljoprivrede broj 2 ODKB-a na dalji pregled i lečenje. Stupio na odjel 05.03.11. Umjereno stanje. Aktivan, jetra nije palpabilna, slezena +6 cm. urin je normalan, an. krv - Hb - 112, jezero. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, formula je normalna. B\x krv - svi pokazatelji su normalni. Ultrazvučni pregled: jetra bez izraženih strukturnih promjena, zidovi portalnog bazena su gusti, 108x60 mm, proliferacija vezivnog tkiva, gušterača: 16x15x18 mm, slezina je uvećana, 124x46 mm. Transformacija portalne vene. FGDS: određuju se 4 vene u s/3 i n/3 jednjaka: 3, 3, 5, 6 mm, plavkaste boje, napete, sa više čvorova, sa prelazom na forniks želuca. Zaključak: VRVP 4 stepena. Gastroduodenitis. CT angiografija: gornja mezenterična vena 8 mm, proširenje intrahepatičnih žučnih kanala do 5 i 10 mm. Dijagnoza potvrđena.
16.03.11 Urađena je operacija “Revizija lijeve grane portalne vene”. Formiranje spleno-renalne anastomoze sa strane na stranu. Ligacija lijeve gonadne vene. P/o period je bio komplikovan desnom stranom pneumonijom donjeg režnja. Provedena antibakterijska, infuzijska terapija. P/o kontrola (3. p/o dan): An. urin - norma, krv: Hb - 118, jezero. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, formula je normalna. B\x krvi: proteini - 62 g / l (norma od 60), albumin 35 (norma od 35 g / l), bilirubin 18, 9 (norma do 14 μmol / l), ALT - 63 (norma do 45 IU / l). l), ostali indikatori su normalni.
Planirano je skidanje šavova 9-10. dana nakon operacije,do FGDS. Uz pozitivnu dinamiku, pripremite se za otpust.
Epikriza (primjer iznad) dispanzerskog pacijenta
Ovo je bio primjer prekretnice epikrize pacijenta u bolnici. Ali postoji i prekretnica epikrize ambulantnog pacijenta. Ova epikriza je potrebna za praćenje efikasnosti medicinskog pregleda. Klinički pregled je potreban za poboljšanje zdravlja stanovništva, povećanje njegove efikasnosti. Ljekarskim pregledima podliježu kako zdrave osobe: trudnice, djeca, studenti, zaposleni u preduzećima sa štetnim uslovima rada, osobe u bliskom kontaktu sa stanovništvom (prehrambeni radnici, zdravstveni radnici itd.), tako i oni koji boluju od bilo kojih bolesti.
Faze kliničkog pregleda
- Profilaktički pregled uključuje 3 faze.
- Obavljati obavezne preventivne preglede u preduzećima ili ambulantnim pregledima (djeca, studenti) kako bi se procijenilo zdravstveno stanje, da bi se što prije uočili patološki procesi.
- Stalno nadgledajte ljude koji se odvode u ambulantu. Trajanje opservacije zavisi od prirode bolesti i kreće se od mjesec dana do kraja života pacijenta.
- Analiza rada dispanzera. Na kraju svake godine ljekar koji prisustvuje popunjava epikrizu prekretnice za ambulantnog pacijenta. Sastavlja se u dva primjerka: jedan u ambulantnom kartonu pacijenta, a drugi na posebnom obrascu koji se predaje Zavodu za statistiku za centralizovanu obradu podataka ljekarskih pregleda, gdje se daje njegova procjena.performanse.
Šablon
Ovako bi trebala biti epikriza prekretnice: šablon koji mora sadržavati stavke kao što su:
- Prezime, ime, patronim, datum rođenja, koliko punih godina, mjesto stanovanja.
- Detaljna potvrđena dijagnoza.
- Pritužbe pacijenta.
- Historija slučaja.
- Početno stanje pacijenta.
- Laboratorijske i druge studije.
- Konsultacije stručnjaka.
- Kakav tretman je sproveden. Da li je bolest spriječena? Ako su urađene bilo kakve operacije, onda se opisuje tok operacije, šta je anestezirano, tok razvoja bolesti. Kako se promijenilo zdravstveno stanje pacijenta, smanjio se ili povećao broj egzacerbacija, kako se promijenio broj dana invaliditeta.
- Procjena dobrobiti (poboljšanje, pogoršanje, bez promjena).
Epikriza se daje na potpis šefu ambulante.
Zaključak
Svu djecu je potrebno pregledati kod ljekara svake godine, a sa 1, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 godina vrši se dubinski ljekarski pregled. U dobi od 18 godina sastavlja se epikriza prekretnica kada se odrasla osoba prebaci iz dječje klinike u kliniku za odrasle.
Dakle, epikriza prekretnica se sastavlja za svaku osobu, počevši od njenog rođenja i obavezan je dokument za svaku osobu, u medicini je ekvivalentanpasoš. Koristi se za proučavanje istorije bolesti kod kojih pacijent traži medicinsku pomoć.
Vrijedi reći da narod epikrizu naziva "karta", s tim imenom su svi nailazili.
