Postoje stotine situacija u životu koje mogu izazvati šok. Većina ljudi to povezuje samo sa najjačim nervnim šokom, ali to je samo delimično tačno. U medicini postoji klasifikacija šoka koja određuje njegovu patogenezu, težinu, prirodu promjena u organima i metode za njihovo uklanjanje. Po prvi put ovo stanje je prije više od 2 hiljade godina okarakterisao slavni Hipokrat, a termin "šok" je u medicinsku praksu uveo 1737. godine pariški hirurg Henri Ledran. Predloženi članak detaljno razmatra uzroke šoka, klasifikaciju, kliniku, hitnu pomoć u slučaju ovog ozbiljnog stanja i prognozu.
Shock Concept
Sa engleskog šok se može prevesti kao najviši šok, odnosno nije bolest, nije simptom i nije dijagnoza. U svjetskoj praksi se pod ovim pojmom podrazumijeva odgovor organizma i njegovih sistema na jak podražaj (vanjski ili unutrašnji), koji remeti funkcionisanje nervnog sistema, metabolizam, disanje i cirkulaciju krvi. To je ono što je trenutno šokantnodefinicija. Klasifikacija ovog stanja je potrebna kako bi se identificirali uzroci šoka, njegova težina i započelo učinkovito liječenje. Prognoza će biti povoljna samo uz tačnu dijagnozu i hitan početak reanimacije.
Klasifikacije
Kanadski patolog Selye identifikovao je tri faze, otprilike iste za sve vrste šoka:
1. Reverzibilna (kompenzirana), u kojoj je dotok krvi u mozak, srce, pluća i druge organe prekinut, ali nije zaustavljen. Prognoza za ovu fazu je obično dobra.
2. Djelomično reverzibilno (dekompenzirano). Istovremeno, poremećaj opskrbe krvlju (perfuzije) je značajan, ali uz hitnu i pravilnu medicinsku intervenciju postoji šansa za obnavljanje funkcija.
3. Nepovratan (terminal). Ovo je najteža faza, u kojoj se poremećaji u organizmu ne obnavljaju ni najjačim medicinskim uticajem. Prognoza je ovdje 95% nepovoljna.
Druga klasifikacija deli djelimično reverzibilnu fazu na 2 - subkompenzaciju i dekompenzaciju. Kao rezultat toga, postoje 4 od njih:
- 1. kompenzirano (najlakše, sa povoljnom prognozom).
- 2. subkompenzirana (umjerena, zahtijeva hitnu reanimaciju. Prognoza je kontroverzna).
- 3. dekompenzacija (veoma teška, čak i uz hitno sprovođenje svih potrebnih mjera, prognoza je vrlo teška).
- 4. nepovratno (loša prognoza).
Naš poznati Pirogov izdvojio je šokstanje dvofazno:
-torpid (pacijent je omamljen ili izuzetno letargičan, ne reaguje na borbene podražaje, ne odgovara na pitanja);
-erektilna (pacijent je izuzetno uzbuđen, vrišti, čini mnoge nekontrolisane nesvjesne pokrete).
Vrste šoka
U zavisnosti od razloga koji su doveli do disbalansa u funkcionisanju tjelesnih sistema, postoje različite vrste šoka. Klasifikacija prema pokazateljima poremećaja cirkulacije je sljedeća:
-hipovolemična;
-distributivni;
-kardiogeni;
-opstruktivno;
-disocijativno.
Klasifikacija šoka prema patogenezi je sljedeća:
-hipovolemična;
-traumatski;
-kardiogeni;
-septička;
-anafilaktički;
-infektivno-toksično;
-neurogeni;
-kombinirano.
Hipovolemijski šok
Komplikovani izraz je lako razumjeti, znajući da je hipovolemija stanje kada krv cirkulira kroz sudove u manjem volumenu nego što je potrebno. Razlozi:
-dehidracija;
-opsežne opekotine (puno plazme se gubi);
- nuspojave na lijekove, kao što su vazodilatatori;
- veliki gubitak krvi, usled kojeg organi dobijaju manje kiseonika i hranljivih materija, odnosno poremećena je perfuzija.
Hipovolemijski šok zbog velikog gubitka krvi može se smatrati hemoragičnim šokom. Klasifikacija ovog stanja je identična onoj koju je razvio Selye, au ovom slučaju faze su određene brojemkrv koju organi ne primaju. Šok je uvijek neka vrsta zaštite tijela u ekstremnoj situaciji. Odnosno, pokreće niz procesa koji nastoje očuvati aktivnost važnih organa i time spasiti život cijelog sistema. Konkretno, kod gubitka krvi, rezervna krv (otprilike 10% ukupnog volumena) se izlijeva u krvne žile iz jetre i slezene. Ako to nije dovoljno, dotok krvi u manje važne dijelove tijela, na primjer, udove, se smanjuje ili zaustavlja, tako da je preostala krv dovoljna za prokrvljenost srca, mozga i pluća. Klasifikacija šoka definira ove dvije faze kao reverzibilne i djelimično reverzibilne. Štaviše, ako se mjere preduzmu na vrijeme, moguće je osobu izvesti iz stanja šoka i spasiti mu život.
Organizam nije u stanju dugo vremena da radi na rezervnoj krvi i da obezbijedi perfuziju nekih organa na račun drugih. Stoga, ako ne započnete reanimaciju, počinje posljednja (nepovratna) faza. Uočava se vaskularna paraliza, pritisak u njima naglo pada, krv teče ka periferiji, povećavajući deficit perfuzije mozga, srca i pluća do kritičnih nivoa.
Dehidracija
Voda u ljudskom organizmu, zavisno od starosti i pola, od 60 do 80%. Gubitak samo 20% ovog volumena može biti fatalan, a gubici koji dosegnu 10% uzrokuju hipovolemijski šok, koji se u ovom slučaju smatra dehidracijom, što znači smanjenje volumena krvi koja cirkulira kroz žile zbogdehidracija. Razlozi:
-bolesti koje dovode do dijareje, povraćanja, učestalog obilnog mokrenja;
- nedostatak vode (pijenje) u ekstremnim uslovima, na primjer, na ekstremnoj vrućini, posebno pri velikom fizičkom naporu;
-iracionalne dijete.
Mala djeca i stariji su posebno skloni dehidraciji.
Klasifikacija šoka uzrokovanog nedostatkom vode, ističe faze:
-reverzibilno;
-djelimično reverzibilno;
-nepovratno.
Pored toga, dehidracija se dijeli na ove tri vrste:
1. Izotoničan (gubitak Na i K jona). Tečnost u našem telu je intracelularna i međućelijska. Uz izotonične gubitke, uzrokovane uglavnom proljevom, puno kalija se izlučuje iz tijela, a natrij, koji je glavni kation u intersticijskoj tekućini, prelazi u ćelije kako bi nadoknadio izgubljeni kalij u njima.
2. Hipotoničan, što je posledica izotonične. Istovremeno se primjećuju visoki gubici u međućelijskoj tekućini (na kraju krajeva, natrijum je prešao u ćelije). Prva dva stupnja se smatraju reverzibilnim, jer se gubici elektrolita mogu nadoknaditi. Djelomično, to je moguće kada se pacijentu daje puno tekućine, posebno one koja sadrži natrijeve ione.
3. Hipertenzivna, razvija se u slučajevima kada je dijareja praćena povraćanjem, sprečavanjem unosa tečnosti u organizam oralnim putem ili kod predoziranja određenih supstanci koje izazivaju dodatno mokrenje. U tom slučaju tečnost ponovo prelazi iz ćelija u međućelijskiprostora, pokušavajući održati osmotski pritisak. Dvostruko dehidrirane ćelije remete njihov rad i smanjuju volumen. Posebno je opasno smanjenje volumena mozga, što dovodi do subduralnog krvarenja.
Simptomi
Pogledali smo klasifikaciju koja karakteriše hipovolemijski šok. Klinika ovog stanja, bez obzira na razloge koji su ga izazvali, približno je ista. U reverzibilnoj fazi, pacijent koji je u ležećem položaju možda neće imati izražene simptome. Znakovi početka problema su:
- lupanje srca;
-blago smanjenje krvnog pritiska;
-hladna vlažna koža na udovima (zbog smanjene perfuzije);
- kod dehidracije dolazi do suvoće usana, sluzokože u ustima, odsustvo suza.
U trećoj fazi šoka, početni simptomi postaju izraženiji.
Pacijenti imaju:
-tahikardija;
- pad vrijednosti krvnog pritiska ispod kritične;
-poremećaj disanja;
-oligurija;
-hladna na dodir koža (ne samo udovi);
- mramornost kože i/ili promjena njihove boje od normalne do blijedocijanotične;
puls sa navojem;
-pritiskom na vrhove prstiju blijedi, a boja nakon uklanjanja opterećenja se vraća za više od 2 sekunde, podešeno prema normi. Hemoragični šok ima ista klinika. Klasifikacija njegovih faza u zavisnosti od zapremine cirkulacijekrvni sudovi, dodatno uključuje karakteristike:
-u reverzibilnoj fazi tahikardije do 110 otkucaja u minuti;
-na djelimično reverzibilno - tahikardija do 140 otkucaja/min;
- na nepovratnim - srčane kontrakcije od 160 i više otkucaja/min. U kritičnom položaju, puls se ne čuje, a sistolni pritisak pada na 60 mm Hg ili manje. stupac.
Kada je dehidrirana u stanju hipovolemijskog šoka, dodaju se simptomi:
-suvoća sluzokože;
-smanjenje tonusa očnih jabučica;
-kod beba, izostavljanje velike fontanele.
Ovo su sve vanjski znakovi, ali laboratorijski testovi se provode kako bi se precizno utvrdio opseg problema. Pacijentu se hitno radi biohemijski test krvi, postavlja se nivo hematokrita, acidoza, u teškim slučajevima se ispituje gustina plazme. Osim toga, doktori prate nivo kalijuma, bazičnih elektrolita, kreatinina, ureje u krvi. Ako uslovi dozvoljavaju, ispituju se minutni i udarni volumen srca, kao i centralni venski pritisak.
Traumatski šok
Ova vrsta šoka je na mnogo načina slična hemoragijskom, ali može biti uzrokovana samo vanjskim (ubod, prostrijel, opekotine) ili unutrašnjim (pucanje tkiva i organa, na primjer, od jakog udarca). Traumatski šok je gotovo uvijek praćen sindromom bola koji je teško podnošljiv, što dodatno otežava situaciju žrtve. U nekim izvorima to se naziva šok boli, koji često dovodi do smrti. OzbiljnostTraumatski šok nije određen toliko količinom izgubljene krvi, koliko brzinom tog gubitka. Odnosno, ako krv polako napušta tijelo, veća je vjerovatnoća da će žrtva biti spašena. Takođe otežava položaj i stepen važnosti oštećenog organa za organizam. Odnosno, lakše će preživjeti ranu na ruci nego ranu na glavi. Ovo su karakteristike traumatskog šoka. Klasifikacija ovog stanja prema težini je sljedeća:
-primarni šok (nastaje skoro trenutno nakon ranjavanja);
-sekundarni šok (pojavljuje se nakon operacije, uklanjanja podveza, uz dodatni stres na žrtvu, na primjer, njegov transport).
Pored toga, u traumatskom šoku se uočavaju dvije faze - erektilna i torpidna.
Simptomi erekcije:
- jak bol;
-neprikladno ponašanje (vrištanje, pretjerano uzbuđenje, anksioznost, ponekad agresija);
-tremor;
-hladni znoj;
proširene zjenice;
-tahikardija;
-tahipnea.
Simptomi torpida:
- pacijent postaje ravnodušan;
-bol se osjeća, ali osoba ne reaguje na njega;
-krvni pritisak naglo pada;
-zamračivanje očiju;
-pojavljuje se bljedilo kože, cijanoza usana;
-oligurija;
- oporezovani jezik;
-suvoća sluzokože;
-hladan znoj se ne pojavljuje, ali koža gubi turgor;
- nitasti puls;
- crte lica su izoštrene.
Infektivno-toksičnošok, klasifikacija
Ovo stanje nastaje zbog prodiranja infekcije u organizam, odnosno virusa i bakterija koje svojim djelovanjem izazivaju tešku intoksikaciju. Najčešće su za nastanak šoka odgovorni streptokoki, stafilokoki, salmonela, Pseudomonas aeruginosa. U organizam ulaze, kako uz pomoć otvorenih rana (postporođajna sepsa, opekotine, operacije), tako i bez njih (tifusna groznica, SIDA, traheitis, sinusitis, upala pluća, gripa i druge tegobe).
Patogeni mikroorganizmi proizvode superantigene koji aktiviraju T-limfocite i druge T-ćelije. Oni pak luče citokine, zbog čega je imunološki sistem pacijenta potisnut, a ogromna količina toksina se oslobađa u njegovu krv, što uzrokuje toksični šok. Klasifikacija ovog stanja razlikuje tri faze:
1. Reverzibilno. Istovremeno, krvni pritisak može biti normalan, svijest ostaje čista, koža postaje ružičasta ili crvena. Pacijent je često uznemiren, žali se na bolove u tijelu ili abdomenu, ima proljev, temperaturu, a ponekad i povraća.
2. Djelomično reverzibilno. Simptomi: groznica, slab puls, tahikardija, pad pritiska, pacijent je letargičan, njegove reakcije su inhibirane.
3. Nepovratno. Simptomi: plitko disanje, konvulzije, cijanoza kože, slab puls, krvni pritisak ispod kritičnog, pacijent je bez svijesti.
Klasifikacija anafilaktičkog šoka
Ovo stanje nastaje kada otrovi od ujeda zmija, pauka, osa uđu u tijeloi drugih živih bića, od uzimanja određenih pića i hrane, te od unošenja lijekova koji su za ovog pacijenta alergeni. Najčešće takvu reakciju daju novokain, penicilin, preparati organa. Šok može nastupiti nekoliko sekundi nakon što alergen uđe u tijelo ili nakon dužeg vremena, a što prije nastupi reakcija, to je lošija prognoza. Postoji nekoliko oblika anafilaktičkog šoka:
-tipično (postoji crvenilo na mjestu ugriza (uboda) ili bol u abdomenu, grlu uz oralno gutanje alergena, snižavanje pritiska, stiskanje ispod rebara, moguća dijareja ili povraćanje);
-hemodinamski (u prvom redu kardiovaskularni poremećaji);
-asfiksija (zatajenje disanja, gušenje);
-cerebralni (poremećaji u radu centralnog nervnog sistema, konvulzije, gubitak svesti, zastoj disanja);
-abdominalni (akutni abdomen).
Liječenje
Odgovarajuća kategorizacija šokova je ključna za hitnu akciju. Hitna reanimacija u svakom slučaju ima svoje specifičnosti, ali što se prije počne pružati, to pacijent ima veće šanse. U ireverzibilnoj fazi, smrtni ishod se opaža u više od 90% slučajeva. Kod traumatskog šoka važno je odmah blokirati gubitak krvi (naložiti podvezu) i odvesti žrtvu u bolnicu. Sprovode intravensku primjenu slanih i koloidnih otopina, transfuziju krvi, plazme, anesteziraju, po potrebi spajaju na aparat za umjetno disanje.
U slučaju anafilaktičkog šoka hitno se ubrizgava adrenalin, u slučaju asfiksijeintubirati pacijenta. Nakon toga se daju glukokortikoidi i antihistaminici.
U slučaju toksičnog šoka provodi se masivna infuzijska terapija uz pomoć jakih antibiotika, imunomodulatora, glukokortikoida, plazme.
Kod hipovolemijskog šoka, glavni zadaci su obnavljanje dotoka krvi u sve organe, otklanjanje hipoksije, normalizacija krvnog pritiska i rada srca. Kod šoka uzrokovanog dehidracijom potrebna je dodatna nadoknada izgubljene količine tekućine i svih elektrolita.
