Pisanje istorije bolesti je jedna od faza u obrazovanju studenata medicinskih univerziteta i fakulteta. Tako uče da opisuju konkretnu nozologiju sa svim simptomima, anamnezom. Naučit će kako postaviti dijagnozu, koje metode liječenja se koriste u konkretnom slučaju.
Mnogi koraci u pisanju istorije bolesti su čisto akademski i ne koriste se u medicinskoj praksi. Ali isto se ne može reći za dio pod nazivom "Lokalni status". Ova faza je veoma važna za postavljanje ispravne dijagnoze. O tome će se raspravljati u ovom članku.
Tabela slučaja
Pre nego što pređemo na karakteristike opisivanja lokalnog statusa kod različitih patologija, analizirajmo opštu šemu za pisanje istorije pacijenta. Sastoji se od sljedećih glavnih dijelova:
- Deo pasoša - naznačeno je puno ime pacijenta, pol, datum rođenja, mesto stanovanja i rada.
- Pritužbe - detaljno opisuje na šta se pacijent žali, intenzitet simptoma.
- Amneza bolesti - uključuje opis razvoja simptoma u dinamici od početka bolesti do hospitalizacije.
- Anamneza života -saznati koje je bolesti, ozljede i operacije pacijent pretrpio, kako je rastao i razvijao se. Saznajte porodičnu i alergijsku istoriju.
- Podaci objektivnog pregleda - postepeno se ukazuje na stanje svih organa i sistema pacijenta. Sistemi koji nisu zahvaćeni patološkim procesom opisani su ukratko.
- Lokalni status - dio koji detaljno opisuje lokaciju patološkog procesa.
- Preliminarna dijagnoza.
- Plan ankete i rezultati.
- Diferencijalna dijagnoza - Sumnja na dijagnozu se poredi sa dve ili tri druge bolesti koje imaju slične simptome.
- Klinička dijagnoza - ukazati na osnovnu bolest, prateću bolest i komplikacije, ako ih ima.
- Liječenje - navedite lijekove, oblik oslobađanja, način primjene i učestalost primjene po danu.
- Dnevnik zapažanja - stanje pacijenta se bilježi svaki dan njegovog boravka u bolnici.
- Epikriza - kratko prepričavanje medicinske istorije.
- Datum, potpis.
Opis lokalnog statusa
Odeljak istorije bolesti, koji opisuje lokaciju patološkog procesa, treba da bude jedan od najdetaljnijih. Odvojene specifične karakteristike lokalnog statusa u istoriji slučajeva različitih stanja biće opisane u relevantnim odjeljcima.
Koji je opći obrazac za pisanje ovog odjeljka? Za bilo koju patologiju, treba sadržavati sljedeće stavke:
- položaj pacijenta;
- statekoža: boja, vlažnost, elastičnost, lokalna temperatura, prisustvo osipa ili oštećenja;
- položaj ekstremiteta ili trupa kada je u pitanju trauma ili hirurška patologija;
- palpacija mjesta razvoja patološkog procesa;
- perkusije (tapkanje) ovog odjela;
- auskultacija (slušanje) ako postoji oštećenje pluća, srca ili gastrointestinalnog trakta.
Tehnika pregleda
Kada opisuje lokalni status, doktor prije svega ispituje mjesto patologije. Da bi pregled bio što informativniji, morate se pridržavati nekih pravila.
U zavisnosti od težine stanja pacijenta, on se pregleda u ležećem položaju, sjedeći ili stojeći. Istovremeno, pažnja se posvećuje ne samo mjestu patologije, već i upoređivanju sa simetričnim netaknutim područjima. Pošto je ono što je patološko za jednu osobu apsolutna norma za drugu.
Pregled pacijenta je u potpunosti obavljen samo uz njegovu potpunu ekspoziciju.
Opisujući položaj pacijenta, navedite njegovu specifičnu vrstu:
- aktivan - označava da oštećenje nije ozbiljno i da ne utiče na ponašanje pacijenta;
- pasivno - utvrđeno u teškim uslovima;
- prisilno - pacijent zauzima određeni položaj kako bi olakšao svoje stanje.
Ako je položaj opisan kao prisilan, obavezno naznačite tačno kako se pacijent nalazi. Pošto ovo može dovesti do specifične dijagnoze.
Inspekcija je takođe važnakožni pokrivači. Postoje simptomi specifični za bolest. Stoga treba obratiti pažnju i na opis stanja kože.
Ako ima crvenila ili krvarenja, naznačen je njihov broj, veličina, oblik, boja i lokalizacija. Ako se otkriju osipovi, navedite njihov tip: petehije, ekhimoze, papule, vezikule, itd.
Ako se otkrije edem, opišite njihovu konzistenciju, brzinu širenja, opseg, boju i temperaturu kože iznad njih.
Tehnika palpacije, perkusije, auskultacije
Prilikom palpacije mjesta patološkog procesa obratite pažnju na sljedeće karakteristike:
- promjena temperature kože;
- prisutnost pečata ili, obrnuto, omekšavanje;
- bol pri palpaciji, i gdje bol zrači;
- prisustvo napetosti mišića;
- prisustvo pečata duboko u tijelu.
Ako je doktor opipao pečat, trebao bi ga detaljno opisati. Potrebno je navesti lokalizaciju, veličinu, bolnost, količinu, konzistenciju, ujednačenost, prirodu njene površine (kvrgava ili glatka).
Udaraljke se rade sa obe ruke. Prst jedne ruke stavlja se na zahvaćeno područje, a srednjim prstom druge se vrši lagano tapkanje. Zvuk na udaraljkama može biti skraćen, tup, tup ili zvonak.
Auskultacijom se može utvrditi priroda disanja, srčani šumovi, prisustvo buke u plućima, srcu i crijevima, crepitus u koštanom tkivu kod fraktura.
Opis prijeloma
Opis lokalnog statusa kadaprijelom mora sadržavati sljedeće elemente:
- karakteristika deformiteta ozlijeđenog ekstremiteta;
- prisustvo ili odsustvo oštećenja kože;
- prisustvo patološke pokretljivosti udova i krepitusa;
- prisustvo asimetrije ekstremiteta;
- karakteristika volumena aktivnih i pasivnih pokreta;
- mogućnost pomicanja obližnjih zglobova.
Na primjer, kod prijeloma desne ključne kosti lokalni status može izgledati ovako: "Desni rameni pojas je spušten, uočena je deformacija u vanjskoj trećini ključne kosti. Postoji i blago potkožno krvarenje. Palpacijom se utvrđuju patološki pokreti, auskultacijom se čuju zvuci krepitacije koštanih fragmenata "Pacijent ne može abducirati ruku zbog bola. Dolazi do rotacije desne ruke prema unutra. Praktično nema pokreta u predjelu rameni zglob".
Opis opekotine
Prilikom pisanja lokalnog statusa na opeklini, morate obratiti pažnju na sljedeće karakteristike:
- lokalizacija i opseg lezije;
- da li je epidermis (spoljni sloj kože) eksfoliran;
- ima li krasta, kakvog karaktera ima (mokra ili suva);
- boja kože;
- ivice rane;
- su mjehurići određeni, koji je njihov sadržaj;
- verovatna starost opekotina.
Kao primjer, dajemo opis termalne opekotine na donjem ekstremitetu: „Opekotina je vidljiva na koži u predjelu desnog skočnog zgloba, koji zauzima 2/3 stopala.površina je ispod suve kraste. Rana ima neravne ivice, prekrivena granulacijama. Iz rane izlučuje serozno-gnojna tečnost."
Opis rane
Prilikom pisanja lokalnog statusa u slučaju oštećenja kože, opisuju se sljedeće karakteristike:
- lokacija oštećenja;
- oblik i veličina rane;
- ima li krvarenja;
- stanje ivica rane;
- obilježja kože oko ozljede: njihova boja, otok, bol.
Tako, opis lokalnog statusa urezane rane može izgledati ovako: "Na stražnjoj površini gornje trećine desnog ramena nalazi se rana. Nepravilnog je oblika, podsjeća na vreteno. Dužina mu je 6 cm, širina - 0,9 cm. Od Na desnom kraju rane su paralelno raspoređena još dva reza. Dimenzije su 1, odnosno 1,2 cm. Dubina rane je 0,5 cm".
Opis apscesa
Postoje dvije vrste gnojnih procesa mekih tkiva: apsces i flegmona. Potonje je opsežna, difuzna gnojna upala. Nema posebnih granica i teži da se još više širi. Apsces je, pak, lokalizirana upala. Ograđena je od okolnih tkiva uz pomoć kapsule.
Prilikom opisivanja lokalnog statusa apscesa navode se karakteristike pregleda (boja kože, prisustvo edema) i podaci palpacije (bol, omekšavanje tkiva, toplina kože). Također obavezno naznačite veličinu i lokacijuapsces.
Primjer opisa apscesa: "U slučaju gnojenja mekih tkiva zadnjice, nakon injekcije, primjećuje se crvenilo i otok kože preko mjesta uboda. Bolan infiltrat sa omekšavanjem u centar se određuje palpacijom. Temperatura kože iznad njega je povećana. Koža je edematozna."
Opis angioedema
Quinckeov edem je akutna alergijska reakcija koja se javlja kada je tijelo preosjetljivo na određene supstance. Ovo stanje se javlja iznenada i može biti fatalno ako se ne liječi na vrijeme.
Lokalni status kod Quinckeovog edema karakteriše oticanje kože, potkožnog masnog tkiva i sluzokože. Najčešće se javlja u sljedećim dijelovima tijela:
- lips;
- čelo;
- obrazi;
- očni kapci;
- scrotum;
- četke;
- zadnji dio stopala.
Ako postoji otok larinksa, pacijent je zabrinut zbog promuklosti, kašlja. Postoji poremećaj gutanja i otežano disanje. Kod edema gastrointestinalnog trakta pacijent se žali na mučninu, povraćanje, grčeve u crijevima.
Obično, studentske istorije slučajeva opisuju oticanje larinksa. Javlja se najčešće i zahtijeva hitnu akciju.
Zaključak
Svaki student medicinskog koledža ili instituta trebao bi biti u stanju ispravno napisati lokalni status. Ako se pri opisivanju objektivnog statusa organa koji nisu zahvaćeni procesom nešto propusti, onda u ovom slučaju sve treba opisati što detaljnije. Koliko dobroliječnik će okarakterizirati mjesto razvoja patološkog procesa, zavisi dalja dijagnoza i liječenje. Takođe je važno za praćenje bolesti tokom vremena.
