U članku ćemo razmotriti faze razvoja peritonitisa. Ova patologija je difuzna ili lokalna upala seroznog omotača peritoneuma. Glavni znakovi patologije su bol u trbuhu, napetost mišića, mučnina i povraćanje, zadržavanje plinova, groznica, ozbiljno stanje.
Opis
Proces peritonitisa je praćen teškim simptomima, razvojem zatajenja organa. Smrtnost u ovom slučaju iznosi otprilike 20-30%, au teškim oblicima dostiže 50%.
Potrbušnicu čine dva serozna lista - parijetalna i visceralna, koja pokrivaju unutrašnje organe i zidove šupljine. To je polupropusna, aktivna membrana koja obavlja mnoge funkcije: apsorpciju eksudata, bakterija, produkta lize, izlučivanje serozne tekućine, mehaničku i antimikrobnu zaštitu organa itd. Važno zaštitno svojstvo je sposobnost peritoneuma da ograniči upalu. zbog adhezija i ožiljaka, kao i humoralnihi ćelijski mehanizmi.
Prije razmatranja stadijuma peritonitisa, hajde da razgovaramo o uzrocima bolesti.
Uzroci peritonitisa
Glavni uzrok peritonitisa je bakterijska infekcija koju predstavlja nespecifična mikroflora probavnog trakta. To može biti Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ili Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobi, eubakterije, Peptococcus, Clostridia. U 80% opažanja peritonitis je provociran udruživanjem patogenih mikroba. Rjeđe je pojava ovog procesa zbog specifične mikroflore - Mycobacterium tuberculosis, hemolitičkog streptokoka, gonokoka, pneumokoka. Stoga pri odabiru racionalne terapije peritonitisa glavnu ulogu igra bakteriološka kultura sa određivanjem osjetljivosti na antibakterijske lijekove.
Fazije toka peritonitisa će biti razmotrene u nastavku.
Uzimajući u obzir etiologiju, razlikuje se primarni i sekundarni peritonitis. Primarne bakterije karakteriziraju prodiranje bakterija u trbušnu šupljinu hematogenim ili limfogenim putem ili kroz jajovode. Upala peritoneuma može biti povezana s enterokolitisom, salpingitisom, tuberkulozom genitalija ili bubrega. Primarni peritonitis je rijedak.
Posljednja faza peritonitisa je vrlo opasna.
U medicinskoj praksi češće se susreću sa sekundarnim peritonitisom, koji nastaje kao posljedica destruktivno-upalnog procesa ili ozljeda. Najčešće se peritonitis javlja nakon upale slijepog crijeva (flegmonozni, perforativni, gangrenozni), perforiranog ulkusaželudac, piosalpinks, rupture jajnika, opstrukcija crijeva, okluzije mezenteričnih sudova, Crohnova bolest, flegmono-gangrenozni holecistitis, divertikulitis, pankreatitis, pankreasna nekroza i druge patologije..
Posttraumatski peritonitis može nastati kao rezultat otvorenih ili zatvorenih povreda organa. Uzrok postoperativnog peritonitisa može biti defekt u postavljanju ligatura, oštećenje peritoneuma, infekcija kaviteta, itd.
Klasifikacija peritonitisa i stadijumi toka su predstavljeni u nastavku.
Klasifikacija
U kliničkoj medicini razlikuju se abakterijski (toksično-hemijski, aseptični) i bakterijski peritonitis. Prvi se razvijaju kao rezultat iritacije peritoneuma neinfektivnim agensima (krv, žuč, želudačni ili pankreasni sok, urin). Takav peritonitis brzo poprima karakter bakterijske infekcije kao rezultat dodavanja infekcije iz lumena gastrointestinalnog trakta.
Uzimajući u obzir prirodu peritonealnog izliva, izoluje se serozni, hemoragični, fibrinozni, žučni, fekalni, gnojni, truležni peritonitis..
Ovisno o toku bolesti, ova patologija se dijeli na akutni i hronični peritonitis. Uzimajući u obzir prevalenciju lezija u peritoneumu, razlikuju se lokalne (zdjelične, subdijafragmatične, subhepatične, apendikularne, interintestinalne) i difuzne. O difuznom peritonitisu možemo govoriti kada upala nema granica i jasne granice.
Stadiji peritonitisa
Kako se ova patologija odvija?
Prva faza peritonitisa je reaktivna, koja ne traje duže od 24 sata. Karakterizira ga jak bol u abdomenu, koji tjera pacijenta da zauzme prisilni položaj - na boku sa nogama savijenim na stomak. Bol se proteže na cijelu trbušnu šupljinu.
Hirurg u reaktivnom stadijumu peritonitisa pregledava pacijenta i identifikuje sledeće znakove upale peritoneuma:
- Blumberg-Shchetkin simptomi - doktor pritiska stomak, fiksirajući prste u prednji zid na 2 sekunde. Oštar trzaj ruke izaziva jak bol kod bolesnika sa peritonitisom.
- Mendelovi simptomi - tapkanje po abdomenu, koje kod ove patologije izaziva pojačavanje bola i pomaže da se uspostavi lokalizacija procesa.
- Frenicus-simptom - pritisak u supraklavikularnoj regiji. Sličan znak karakteriše iritacija freničnog živca, koja se javlja tokom akutnih procesa u peritoneumu, čak i u prvoj fazi peritonitisa.
- Simptomi uskrsnuća - kada pacijent izdahne, specijalista prelazi prstima od rebara prema iliumu. Pojačana bol ukazuje na iritaciju trbušne šupljine.
U ovoj fazi postoji povraćanje, mučnina, hipertermija, povišeni pritisak, ubrzan rad srca.
II stadijum peritonitisa - toksični, koji traje oko 2-3 dana. Sve veća intoksikacija gura lokalne simptome u drugi plan. Bol u trbuhu i simptomi koji ukazuju na iritaciju peritoneuma postaju manje izraženi. Koji su simptomi toksičnog stadijuma peritonitisa?
U klinicina slici dominiraju pareza crijeva i nadimanje sa zatvorom, a povraćanje poprima smrdljiv miris. Puls se značajno povećava, pritisak opada.
III stadijum peritonitisa - terminalni, koji nastupa za tri dana. Intoksikacija uzrokuje tešku dehidraciju. Razvija se ishemija tkiva, acidoza i povećanje zgrušavanja krvi, što dovodi do zatajenja više organa. Pacijentovo disanje postaje učestalo i površno, pritisak mu pada na kritične nivoe. U terminalnoj fazi peritonitisa povraćanjem se evakuira sadržaj crijeva, trbuh je jako natečen, perist altiku je nemoguće odrediti čak ni pri slušanju fonendoskopom. Nervni sistem reaguje na intoksikaciju adinamijom. Istovremeno, pacijent može biti u euforiji bez osjećaja bola. Ima zbunjenost, delirijum.
U najtežoj, terminalnoj fazi razvoja peritonitisa, stanje bolesnika postaje izuzetno teško: koža i sluzokože postaju nezdravo plavkaste, blede ili žućkaste, jezik je suv, na njemu se pojavljuje tamna gusta prevlaka. površine. Postoji i izraženo oticanje unutrašnjih organa, zbog čega je poremećen proces izlučivanja mokraće, razvija se otežano disanje, otkucaji srca se povećavaju do kritičnih nivoa, a pacijent povremeno gubi svijest. Ova faza se smatra izuzetno opasnom, a istovremeno su prognoze veoma razočaravajuće. Ako se ne liječi, pacijent umire u roku od jednog dana. U nastavku razmatramo urinarni peritonitis, faze razvoja iklinika.
Urinarni peritonitis
Povrede mokraćovoda, perforacija mokraćne bešike mogu izazvati razvoj takozvanog "mokraćnog" peritonitisa, koji se karakteriše izlivanjem mokraće u trbušnu duplju. Međutim, takve pojave često ostaju neprepoznate tokom hirurških intervencija - samo kod 4 od 23 žene intraoperativno su utvrđene povrede uretera, kod 16 pacijenata sa urogenitalnim fistulama - nastale su kao posledica povrede mokraćnih organa koja nije utvrđena tokom operacije. operacija. O njihovom oštećenju svjedoči otjecanje mokraće u različito vrijeme nakon operacije.
Kompletne podjele mokraćovoda obično završavaju nezacjeljujućim cicatricijalnim stenozama i fistulama koje uzrokuju hidronefrotske promjene i urinarni peritonitis.
Kada se urin izlije u periureteralni prostor, može se inkapsulirati fibroznom kapsulom, formirajući tako urinom koji često zauzima cijeli retroperitonealni prostor i može se spustiti u područje karlice. Istovremeno se razvija malaksalost, bol u odgovarajućem dijelu abdomena, a ponekad i simptomi akutnog abdomena. Slična formacija, nastala zbog povreda mokraćovoda, uzrokuje ozbiljne destruktivne promjene u bubrezima i mokraćnim putevima kod gotovo svakog drugog pacijenta.
U fazi razvoja urinarnog peritonitisa, hirurško liječenje je lumbotomija, praćeno pražnjenjem urina.
Postupci hirurga su isti kao i kod svih drugih, jedina razlika jesimptomi i trajanje patološkog procesa.
Dijagnoza peritonitisa
Palpacija abdomena pomaže u prepoznavanju pozitivnih peritonealnih simptoma: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Tapkanje po njemu karakterizira prigušenost zvučnih senzacija, što ukazuje na izljev u slobodni peritoneum; auskultatorna slika ukazuje na smanjenje ili potpuno odsustvo bilo kakve crijevne buke, čuju se simptomi "smrtonosne tišine", "šum prskanja". Vaginalni i rektalni pregled u ovoj patologiji nam omogućava da posumnjamo na upalni proces u maloj zdjelici (pelvioperitonitis), prisustvo eksudata u Douglasovom prostoru ili krvi.
Peritonealna radiografija kod peritonitisa zbog perforacije organa može ukazati na prisustvo slobodnog gasa (simptom srpa) ispod dijafragme; kod opstrukcije crijeva, primjećuju se Kloiberove zdjele. Indirektni rendgenski znak peritonitisa je ograničena ekskurzija dijafragme, njen visoki položaj i prisustvo izliva u pleuralnom sinusu. Slobodna tečnost u peritoneumu utvrditi ultrazvukom.
Promjene u laboratorijskim pretragama krvi na peritonitis (leukocitoza, povećana ESR, neutrofilija) ukazuju na gnojnu intoksikaciju.
Laparocenteza
Osim toga, prilikom dijagnosticiranja ove patologije radi se laparocenteza, koja je punkcija trbušne šupljine, kao i dijagnostička laparoskopija. Ove metode dijagnosticiranja peritonitisa indicirane su u slučajevima nesigurnosti i omogućavaju identifikaciju uzrokai prirodu patološkog procesa.
Liječenje peritonitisa - metode i lijekovi
Prilikom dijagnosticiranja peritonitisa ne treba uzeti u obzir samo simptome bolesti. Dijagnoza se postavlja na osnovu laboratorijskih pretraga krvi (značajna leukocitoza), ultrazvuka i rendgenskog snimka peritoneuma (otkriva se područje nagomilanih eksudata). Uz sumnjive dijagnostičke podatke, hirurg bi trebao izvršiti punkciju i laparoskopiju.
Koraci operacije
Liječenje gnojnog peritonitisa obično se svodi na ranu hiruršku intervenciju. Operacija se sastoji od sljedećih koraka:
- Preparat u kojem se vrši davanje anestezije i čišćenje crijeva.
- Uklonite glavni uzrok peritonitisa, koji može biti resekcija ulkusa, ekscizija slijepog crijeva, itd.
- Uklanjanje eksudata iz peritoneuma i ispiranje antiseptičkim sredstvima.
- Ugradnja drenaže za naknadni odliv akumulirane tečnosti.
- Osim operacije, pacijentu se propisuje i terapija lijekovima.
- Borba protiv infekcije uključuje uzimanje antibakterijskih sredstava (Ampicilin, Ceftriakson, Gentamicin).
- Detoksikacija, koja je intravenska infuzija kalcijum hlorida, gemodeza, Ringerove otopine ili glukoze. Po potrebi se radi plazmafereza i hemosorpcija.
- Restorativne mjere za normalizaciju sastava krvi, u kojima se pacijentu prepisuju proteinski preparati(Hidrolizin, albumin), plazma, vitamin K.
- Sprečavanje daljeg nakupljanja viška tečnosti u trbušnoj duplji. U tom slučaju, pacijentu se propisuju diuretici (Furosemide, Lasix).
- Simptomatsko liječenje, koje uključuje uzimanje antiemetika ("Cerucal"), nesteroidnih lijekova ("Ibuprofen"), eliminaciju crijevne pareze ("Prozerin").
U slučajevima difuznog peritonitisa često se izvodi nekoliko hirurških intervencija dok se eksudacija potpuno ne potisne. I iako su medicinska znanost i praksa danas dostigle prilično visok nivo, ukupni upalni proces u peritoneumu izaziva smrtni ishod u gotovo 50% slučajeva. S ograničenim, lokaliziranim peritonitisom, smrt se javlja u samo 5% slučajeva, uglavnom kod pacijenata sa imunološkim zatajenjem i teškom pothranjenošću.
Posleoperativni oporavak pacijenata obuhvata antibakterijsku i infuzionu terapiju, uvođenje imunokorektora, ozoniranih rastvora i transfuziju leukocitne mase. Za antimikrobnu terapiju koristi se kombinacija aminoglikozida, cefalosporina i metronidazola, čime se postiže efekat na čitav spektar potencijalnih patogena.
Prevencija i prognoza peritonitisa
Uspjeh terapije ovog patološkog stanja u velikoj mjeri zavisi od vremena hirurške intervencije i kompletnosti obima postoperativnog tretmana. Smrtnost u slučajevima ekstenzivnog peritonitisa je izuzetno visoka - skoro svaki drugi pacijent umre,a smrt nastupa od teške gnojne intoksikacije i zatajenja svih organa.
Budući da je većina peritonitisa sekundarna, njihova prevencija zahtijeva hitnu dijagnozu i liječenje osnovne patologije - čira na želucu, upala slijepog crijeva, holecistitisa, pankreatitisa itd. Prevencija postoperativnog peritonitisa treba uključivati adekvatnu hemostazu, saniranje peritoneuma procjena održivosti anastomoza.
