Ova bolest je jedna od faza u razvoju akutnog pijelonefritisa. Kod apostematoznog pijelonefritisa javljaju se upalni procesi u kojima se formiraju višestruki gnojni mali apscesi (apostemi). Glavno mjesto njihove lokalizacije je korteks bubrega.
Primarni oblik
Najčešće se apostematozni pijelonefritis počinje razvijati opstrukcijom uretera, rjeđe neometanim odljevom mokraće.
U bubregu se male pustule formiraju na sledeći način: mikroorganizmi se naseljavaju u kapilarnim petljama glomerula, u terminalnim sudovima bubrega i u peritubularnim kapilarama. U tom slučaju nastaju bakterijski krvni ugrušci, koji tada služe kao izvor pustula. Nalaze se na površini korteksa bubrega, kao i ispod fibrozne kapsule u velikim količinama. Pri pregledu su jasno vidljivi. Apostemi su žućkaste boje, veličine do 2 mm, mogu biti raspoređeni u grupe ili pojedinačno.
Kod apostematoznog pijelonefritisa, bubreg se povećava u veličini, ima boju trešnje. Perirenalno tkivo ima edem, dolazi do zadebljanja fibrozne kapsule. Pustule su vidljive na dijelu bubrega, možete ih pronaći i u meduli.
Apostematozni pijelonefritis, karbunkul i apsces bubrega
Drugi oblik bolesti je karbunkul bubrega. Postoji gnojna nekrotična lezija organa, apsces bubrega. U korteksu se formiraju žarišta nekroze. Karbunkul se može pojaviti kod hematogenog puta infekcije. U takvim slučajevima, uzroci apostematoznog pijelonefritisa su pustularne bolesti, karbunkul, furunkuloza, mastitis, panaritijum. Mehanizam nastanka karbunula je sljedeći:
- Bakterijski tromb ulazi u bubrežnu arteriju iz udaljenog žarišta gnoja, tako da se karbunkul pojavljuje u jednom od područja opskrbe krvlju arterijske grane ili u manjim arterijskim granama.
- Karbunkul se može razviti kada je veliki intrarenalni sud komprimiran upalnim infiltratom ili zbog kontakta sa žarištem upale u zidu krvnog suda.
Najčešći mikroorganizmi koji uzrokuju razvoj karbunula su Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus i Escherichia coli.
Na presjeku bubrega, karbunkul je vidljiv kao zaobljena izbočina iz nekrotičnog tkiva, prodiru ga spojene male pustule, klinasto se protežu duboko u parenhim.
Akutni apostematozni pijelonefritis najčešće kombinuje karbunkul bubrega i apostematozni pijelonefritis. Nema značajne razlike u kliničkim manifestacijamaposmatrano.
Klinička slika apostematoznog pijelonefritisa
Simptomi apostematoznog pijelonefritisa i karbunkula zavise od toga koliko je poremećen odliv mokraće iz bubrega.
Najčešće se primarni oblik pijelonefritisa javlja iznenada, obično nakon interkurentne infekcije. Pojavljuje se drhtavica, visoka temperatura (do 40 stepeni), curenje znoja. Užurbana priroda groznice prevladava (porast temperature zamjenjuje se padom). Sjajna zimica može trajati i do sat vremena, češće se javlja na vrhuncu porasta temperature. Nakon hladnoće, sa smanjenjem temperature, počinje obilno znojenje. Ovi simptomi mogu biti blagi tokom prva tri dana.
Dalje, bol u donjem dijelu leđa počinje da se pojačava. Pri palpaciji, bubrezi su jasno bolni, moguće uvećani. Promjene u urinu se javljaju petog dana, javljaju se bakteriurija, proteinurija, leukociturija.
Krvnu sliku karakteriše leukocitoza, granularnost leukocita, povećan ESR, anemija.
Progresivnim procesom može se razviti sepsa, koja ima metastatska žarišta gnojne upale u jetri, plućima i mozgu.
Klinika za karbunkul bubrega
Ako nije poremećen odliv mokraće u bubregu gde se razvija karbunkul, klinička slika je slična akutnom infektivnom procesu. Temperatura raste do 40 stepeni, karakteristična je zapanjujuća hladnoća i jak znoj. Slabost se pojačava, disanje se ubrzava, mučnina i povraćanje, javlja se tahikardija.
U prvomdana često nema bolova u donjem dijelu leđa, bakteriurija, leukociturija, disurični poremećaji se ne primjećuju. Dijagnoza je teška. Pacijenti se mogu liječiti na terapijskom, infektivnom, hirurškom odjeljenju. Liječnik može pogrešno dijagnosticirati upalu pluća, akutni holecistitis, tifusnu groznicu i slično. Samo nekoliko dana kasnije, kada se počnu javljati lokalni simptomi (bol u donjem dijelu leđa, simptom Pasternatsky, bol pri palpaciji), doktor se fokusira na bubrege.
Apostematozni pijelonefritis, dijagnoza
Dijagnoza bolesti se zasniva na sljedećim pokazateljima:
- febrilni period traje više od tri dana;
- povećan bolni bubreg pri palpaciji;
- laboratorijski testovi: bakteriurija, leukociturija, u krvi - pomak ulijevo od formule leukocita, leukocitoza, C-reaktivni protein, povećanje ESR;
- ekskretorni urogram - smanjenje funkcije bubrega, povećanje na zahvaćenoj strani;
- Ultrazvuk - ograničenje pokretljivosti, povećanje veličine organa, zadebljanje parenhima za više od 2 cm, njegova heterogena gustina; tečnost u perinefričnom prostoru, pelvicalicealni sistem se širi sa opstrukcijom uretera;
- MSCT, MRI, CT - povećanje veličine bubrega, zadebljanje parenhima, njegova heterogenost, manifestacija žarišta gnojne destrukcije;
- dinamička i statička nefroscintigrafija - povećanje veličine bubrega, neravnomjerno nakupljanje izotopa u parenhima.
Gnojna destrukcija tkivajasnije detektovan kod karbunkula. Na ultrazvuku u parenhimu jasno su vidljiva žarišta povećane gustoće, kao i njihova mješovita struktura. Ova slika je jasno vidljiva na MRI, CT. spiralni CT sa kontrastom omogućava da se vide abnormalnosti kada kontrast uđe u žarište nekroze.
Poteškoće s evaluacijom
Poteškoće u procjeni stanja pacijenta mogu nastati ako je prije prijema na urologiju pacijent bio podvrgnut antibakterijskoj terapiji savremenim antibioticima u trajanju od jedne do dvije sedmice. Takav tretman može izgladiti manifestacije apostematoznog pijelonefritisa, ali neće doći do kardinalnog poboljšanja stanja. Temperatura tijela opada, sindrom boli se smanjuje, rijetko se javlja zimica, njihov karakter je manje izražen i produžen. Broj leukocita u krvi se smanjuje, ali je i dalje očuvan pomak ulijevo od leukocitne formule, kao i anemija i povećan ESR. Drugim riječima, bolest se manifestira kao usporena sepsa. Ovo "poboljšanje" je uzrok lošeg upravljanja. Da bi se spriječio razvoj teške sepse, ukoliko postoji žarište destrukcije u bubregu, pacijent mora biti operisan.
Diferencijalna dijagnoza
Kada se otkrije apostematozni pijelonefritis, potrebno je razlikovati ovu bolest od ostalih infektivnih. Uz akutni pankreatitis i holecistitis, subfrenični apsces, akutni apendicitis, akutni holangitis, akutni adneksitis i akutni pleuritis.
Bubrežni otvor se razlikuje od jednostavne gnojne ciste bubrega, s tumoromparenhima, sa akutnim oboljenjima trbušne duplje.
Šta razlikuje apestomatozni pijelonefritis i karbunkul bubrega?
- Leukociturija. Bakteriurija.
- Donji bol.
- Oštećena funkcija bubrega.
- Zadebljanje parenhima. Promjene u njegovoj gustini.
- Bolna palpacija sa povećanjem bubrega.
- Proširenje karlično-cealnog sistema.
US, MRI, CT podaci nam omogućavaju da razlikujemo apostematozni pijelonefritis od raznih akutnih bolesti peritoneuma.
Liječenje
Liječenje apostematoznog pijelonefritisa i karbunkula provodi se isključivo kirurškim putem. Najčešće se operacija izvodi u hitnim slučajevima. Preliminarna kratkotrajna preoperativna priprema uz učešće anesteziologa-reanimatora traje najviše dva sata. Priprema uključuje:
- Kateterizacija zdjelice, intravenska primjena antibiotika.
- Transfuzija glukoze i elektrolita.
- Stabilizacija krvnog pritiska.
- Prema indikacijama - kardiotonik.
Glavni cilj operacije je prevencija sepse. Spašavanje života.
Sekundarni cilj je spasiti bubreg.
Za ublažavanje bolova koristi se endotrahealna anestezija.
Tokom operacije uzima se sadržaj apscesa i zdjelice za izradu kulture za određivanje mikroflore radi daljeg utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike. Rezultati će potvrditi gnojni pijelonefritis, kao i odrediti dalju taktiku liječenja.
Postoperativnoperiod
Nakon operacije, pacijent se liječi uzimajući u obzir inhibiciju funkcije bubrega i intoksikaciju. Pacijentu je dodijeljeno:
- 10% rastvor glukoze - 500 ml, sa 10 jedinica inzulina IV;
- rastvor 9% natrijum hlorida - 1000 ml;
- Hemodez - 400 ml;
- kokarboksilaza - do 200 mg;
- vitamin B6 - do 2 ml;
- vitamin C - do 500 mg;
- Korglicon rastvor 0,06% do 1,0 ml;
- rastvor manitola 15% do 50 ml;
- Lasix do 60 mg;
- svježe smrznuta (nativna) plazma - 250 ml;
- Clexane ili Fragmin, uzimajući u obzir parametre koagulacije;
- masa eritrocita za anemiju (Hb manji od 70).
Za gnojnu intoksikaciju koristi se ekstrakorporalna detoksikacija (plazmafereza, hemosorpcija, plazmasorpcija).
Potrebna je antibakterijska terapija sa dva antibiotika širokog spektra.
U procjeni stanja parenhima koriste se najsavremenije metode (MRI, CT, ultrazvuk). Ovo omogućava ispravnu procjenu situacije i odabir najadekvatnijeg obima operacije.
