Pogoršanje vida kod hipertenzije je sekundarna pojava. Povezan je s promjenama na krvnim žilama. Stupanj oštećenja organa vida može biti različit i manifestira se u obliku edema bradavice vidnog živca, krvarenja, odvajanja, nekroze mrežnice i drugih degenerativnih procesa. Oči su, zajedno s bubrezima, mozgom i krvnim žilama, ciljni organi koji su najviše pogođeni hipertenzijom.
Oči su ogledalo kardiovaskularnih patologija
Prema različitim stručnjacima, promjena očnog dana kod hipertenzije se uočava kod 50-95% pacijenata. Periodični pregledi kod oftalmologa su jedna od obaveznih vrsta dijagnostičkih studija za takve pacijente. Kontrola stanja ciljnih organa vrši se u svrhe kao što su:
- određivanje prognoze arterijske hipertenzije (AH);
- kontrola toka bolesti i pogoršanja vida;
- procjena efikasnosti i sigurnostiterapeutske tehnike.
U savremenim međunarodnim preporukama za zbrinjavanje pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, sistem kriterijuma koji karakteriše rizik i stepen oštećenja različitih organa kod hipertenzije se stalno ažurira i razvija. Promjene na očnom dnu kod hipertenzije su od posebnog značaja u početnim stadijumima ove bolesti, jer je pogoršanje često asimptomatsko.
Snabdijevanje krvlju optičkog živca unutar orbite je kroz stražnje cilijarne arterije. Centralna vena retine obezbeđuje cirkulaciju krvi u retini. Poremećaj protoka krvi pod uticajem štetnih faktora dovodi do pogoršanja metabolizma u retini i optičkom živcu.
Klasifikacija
Promena fundusa kod hipertenzije prolazi kroz nekoliko faza (Keith-Wagner klasifikacija):
- Raštrkano ili segmentno, blago suženje malih krvnih sudova i arterija. Nema hipertenzije (visok krvni pritisak).
- Jača vazokonstrikcija, pomicanje vena retine u njene dublje slojeve, formiranje križanja sa arterijama zbog pritiska arterijskih zidova.
- Oštećenje mrežnjače usled teških vaskularnih poremećaja (njezin edem, mala i velika krvarenja, pojava beskrvnih žarišta kao što su "pamučne fleke"). Opšte stanje bolesnika karakteriše poremećena srčana i bubrežna aktivnost, visoka hipertenzija.
- Pogoršanje ili potpuni gubitak vida zbog jakog suženja arterija i arteriola, oticanja mrežnice i optičkog diskaživac (ON), pojava čvrstih eksudata oko njega. Ozbiljno stanje pacijenta.
Ova klasifikacija je prvi put predložena 1939. godine i trenutno je najčešća u medicinskoj praksi. Istovremeno je dokazano da je stanje krvnih sudova fundusa u hipertenziji prognostički parametar smrtnog ishoda kod pacijenata sa hipertenzijom. Nedostaci ove klasifikacije uključuju poteškoće u određivanju početne faze oštećenja mrežnice (retinopatija), nedostatak jasne veze između faza i težine hipertenzije. Neki znakovi se mogu razvijati nedosljedno, što je povezano s individualnim karakteristikama dotoka krvi u organe vida.
Pojava retinopatije
Promjene u fundusu pod pritiskom nastaju zbog sljedećih mehanizama:
- Kratkotrajno suženje malih krvnih sudova u početnoj fazi kao rezultat pokretanja mehanizma autoregulacije krvotoka. Povećanje brzine krvi kao rezultat povećanja pritiska. Promjena vaskularnog otpora kao rezultat adaptivne sposobnosti tijela da održi stabilan protok krvi.
- Zadebljanje unutrašnjeg sloja arterija i vena zbog hroničnog povećanja vaskularnog pritiska, aktivne neoplazme glatkih mišićnih vlakana i destrukcije fibrilarnog proteina. Generalizirano suženje malih arterija.
- Uz rast destruktivnih procesa, veliki molekuli prodiru iz krvnih sudova u retinu, smrtćelije glatkog mišićnog tkiva i sloj koji oblaže arterije. Opskrba krvlju retine je značajno pogoršana.
Dijagnoza
Pregled fundusa na hipertenziju se vrši na dvije glavne metode:
- Oftalmoskopija - pregled oftalmoskopom, koji je uključen u standardnu dijagnozu od strane oftalmologa
- Fluoresceinska angiografija. Prije zahvata intravenozno se ubrizgava posebna supstanca, natrijum fluorescein. Zatim se snima niz fotografija uz zračenje izvorom svjetlosti, uslijed čega ovaj spoj počinje emitovati elektromagnetne valove. Normalno, boja ne prodire dalje od vaskularnog zida. Ako postoje nedostaci, oni postaju vidljivi na slici. Trajanje postupka je oko pola sata.
Kod starijih ljudi starijih od 65 godina, hipertenzivni sindrom se može pogrešno dijagnosticirati jer su krvarenja u retini i curenje tekućine kroz krvne sudove često uzrokovani drugim uzrocima. Prema nekim podacima, dijagnoza hipertenzije, na osnovu rezultata oftalmološkog pregleda, tačna je samo za 70% pacijenata. U kasnom stadijumu bolesti, odsustvo specifičnih promena na retinalnim sudovima primećuje se samo kod 5-10% pacijenata.
Diferencijalna dijagnoza tokom proučavanja fundusa kod hipertenzije provodi se sa patologijama kao što su:
- dijabetes melitus;
- posledice izloženosti radijaciji;
- opstrukcija lumena vena i karotidne arterije (okularni ishemijski sindrom);
- bolesti vezivnog tkiva.
Ključni znak hipertenzivne retinopatije je promjena krvnog pritiska.
Opis fundusa kod hipertenzije
U oftalmologiji postoje 2 vrste promjena na očnom dnu - sa i bez retinopatije. U prvom slučaju uočavaju se početne transformacije vaskularne mreže, arterije i dalje imaju pravolinijski tok, ali njihovi zidovi već postaju gusti i pritiskaju vene, smanjujući njihov lumen. Kod dugotrajnog stanja javlja se retinopatija, koja je komplikovana krvarenjima i izlučevinama iz malih arterija.
Sljedeći patološki procesi se javljaju u fundusu oka kod hipertenzije:
- angiopatija;
- arterioskleroza;
- retino- i neuroretinopatija.
Pacijenti sa visokim krvnim pritiskom mogu razviti infarkt retine, što dovodi do trajnog oštećenja vida. Unutrašnja površina oka normalno izgleda ovako:
Fotografija fundusa kod hipertenzije, u zavisnosti od prirode lezija, predstavljena je ispod.
Promjene na krvnim sudovima
U dnu oka ističu se 2 vaskularna stabla: arterijsko i vensko, koje karakteriše nekoliko parametara:
- izražajnost;
- grananje i njegove karakteristike;
- odnos prečnika (normalan arterio-venski odnosje 2:3; kod hipertenzije se smanjuje);
- vijugavost grana;
- svjetlosni refleks.
Kod hipertenzije, arterije često postaju manje "svijetle", struktura krvnih sudova postaje siromašnija (isti fenomen se opaža i kod miopije). To je zbog smanjenja intenziteta krvotoka. Sa starenjem, arterijsko stablo također izgleda manje uočljivo zbog zadebljanja zida krvnog suda. Vene, s druge strane, poprimaju tamniju boju i bolje se vizualiziraju. Kod nekih pacijenata sa dobrom vaskularnom elastičnošću, obilje se opaža i na arterijskom i na venskom stablu.
Suženje arterija tokom proučavanja fundusa kod hipertenzije, uočeno samo kod polovine pacijenata. Može imati sljedeće karakteristike:
- arterijska asimetrija u desnom i lijevom oku;
- neravnomjeran poprečni presjek jedne arterije u obliku lanca steznih i proširenih dijelova;
- promijeni samo pojedinačne grane.
U početnim fazama hipertenzije to je zbog neravnomjerne kontrakcije krvnih žila u različitim područjima, a u periodu sklerotičnih promjena, kada se funkcionalna tkiva zamjenjuju vezivnim, to je zbog lokalnog zadebljanja zidovi posuda. Produžena hipertenzija dovodi do hronične hipoksije mrežnjače, poremećaja njenih funkcija, proteinske distrofije.
Međusobno pozicioniranje
Jedan od uobičajenih simptoma angiopatije je povreda normalnog grananja i rasporeda krvnih sudova u fundusu sa hipertenzijom. Kod zdrave osobe arterije su podijeljene na dvijejednake grane koje se razilaze pod oštrim uglom. Kod pacijenata sa hipertenzijom, ovaj ugao je povećan (znak "bikovih rogova"). To se događa zbog pojačanih otkucaja krvi. Povećanje ugla divergencije doprinosi usporavanju protoka krvi u ovom području, što dovodi do sljedećih negativnih posljedica:
- sklerotične promjene;
- začepljenje krvnih sudova;
- razaranje arterijskog zida zbog bočnog i uzdužnog istezanja.
Jedan od najvažnijih i najčešćih dijagnostičkih znakova poremećaja fundusa kod hipertenzije je križanje arterija i vena, nazvano Gunn-Salusov simptom. Međutim, ovaj fenomen je karakterističan i za arteriosklerozu bez hipertenzije.
U ovom slučaju, venski krvni sudovi su stisnuti. Ovaj fenomen se razvija u 3 faze:
- suženje prečnika vene ispod arterije;
- stiskanje žile i njegovo pomicanje duboko u retinu;
- puna venska kompresija, nema vizualizacije krvnog suda.
retinalna arterioskleroza
Karakteristični simptomi lezija retine kod hipertenzije povezane sa arteriosklerozom retine su sljedeći:
- Pojava svijetlih pruga koje se protežu duž krvnih žila (u oftalmologiji se zovu "slučajevi"). Ovaj fenomen je povezan sa zadebljanjem vaskularnog zida i pogoršanjem njegove translucencije.
- Širok i manje svetao refleks na arterijskim sudovima.
- Sindrom "bakrene žice" (žuta nijansa, otkrivena uglavnom na velikim granama) i "srebrna žica" (jako bijeli sjaj, koji se najčešće javlja na malim arterijama čiji prečnik ne prelazi 50 mikrona).
Pojava svjetlosnog refleksa duž krvnih žila objašnjava se sklerotskim promjenama na njima, impregnacijom njihovih zidova eksudatom, kao i naslagama tvari sličnih masti. Posude u isto vrijeme postaju blijedi i izgledaju prazne.
Hemoragije
Hemoragije u fundusu oka sa hipertenzijom nastaju iz sljedećih razloga:
- curenje krvnih zrnaca kroz slomljenu vaskularnu barijeru;
- ruptura aneurizme (mjesta gdje se zid arterije rasteže i izboči) zbog visokog krvnog pritiska;
- mikrotromboza.
Najčešće se pojavljuju u blizini optičkog diska u obliku radijalno usmjerenih poteza, "jezika plamena" i pruga. U središnjem dijelu mrežnice krvarenja su također locirana radijalno prema periferiji. Rjeđe se formiraju krvarenja u sloju nervnih vlakana u obliku mrlja.
Izluci
Još jedan znak negativnih promjena na očnom dnu kod hipertenzije su eksudati sivo-bijele boje, mekane, rastresite konzistencije, podsjećaju na vatu. Brzo se razvijaju tokom nekoliko dana, ali se ne spajaju jedni s drugima. U svojoj osnovi, ove formacije predstavljaju infarkt slojanervnih vlakana, koja nastaju zbog pogoršanja protoka krvi u krvnim žilama. Postoji povreda veze između tijela neurona i njegovog kraja. Nervna vlakna nabubre, a zatim kolabiraju. Ovi nekrotični procesi su karakteristični i za druge patologije:
- dijabetička retinopatija;
- blokada lumena centralne retinalne vene trombom;
- kongestivni ONH, ili oticanje očnog diska u odsustvu upale, koje je rezultat usporavanja protoka tečnosti iz očne jabučice u mozak (ovo stanje se može javiti kada se promeni intrakranijalni pritisak).
Struktura čvrstih eksudata u retini uključuje masti, proteine visoke molekularne težine, ostatke ćelija i makrofage. Ove formacije mogu biti različitih oblika i veličina. Njihova pojava povezana je s prodiranjem krvne plazme kroz zidove malih krvnih žila i degeneracijom okolnih tkiva. Eksudati se mogu spontano povući u roku od nekoliko mjeseci ako postoji trend poboljšanja.
Formiranje edema
Pojava edema retine i optičkog diska u fundusu oka kod hipertenzije ukazuje na maligni tok hipertenzije. Nakupljanje edematozne tekućine zbog poremećene opskrbe krvlju dovodi do povećanja sadržaja proteina. Kao rezultat, mrežnica postaje neprozirna.
Edem očnog živca može biti u različitim oblicima - od blagog do razvoja kongestivnog ONH sindroma sa hemoragijama, eksudatima u centralnoj zoni mrežnjače ižarišta lokalnog infarkta.
Skup gore opisanih znakova angiopatije, edema, hemoragije i eksudata su tipična slika hipertenzivne neuroretinopatije (neupalne lezije retine i optičkog živca). U kasnoj fazi, primećuje se ireverzibilno uništenje staklastog tela.
Vizuelne funkcije
Jedan od prvih subjektivnih znakova hipertenzije je poremećena adaptacija vida u mraku. U rjeđim slučajevima, pacijent može primijetiti da je vidna oštrina pogoršana. To je zbog krvarenja i otoka u središnjem dijelu mrežnice. Instrumentalna istraživanja također pokazuju sljedeće promjene koje se javljaju na fundusu oka kod hipertenzije:
- suženje vidnih polja;
- pomak linija koje odgovaraju područjima mrežnjače sa istom osjetljivošću na svjetlost;
- proširenje "slepe tačke", područja mrežnjače neosetljivog na svetlosne zrake (izlazna tačka optičkog živca);
- skotomi - područja vidnog polja gdje je oslabljena ili potpuno odsutna.
Smanjenje vidne oštrine kod retinopatije u prvom i drugom stadijumu obično je beznačajno. U posljednjim fazama je izraženija zbog edema mrežnice i njenog odvajanja. Opasnost od očnih bolesti kao komplikacija hipertenzije leži u činjenici da kada se bolesniku uočavaju negativni procesi, tada je hirurška korekcija vida često neefikasna.
Prevencija
Prevencija i glavni pravci liječenja oka kod hipertenzije povezani su sa liječenjem osnovne bolesti. Korekcija pritiskačak i u uznapredovalim stadijumima, može poboljšati vidnu oštrinu (najčešće sa rezidualnim gubitkom vida).
Postoje 2 vrste prevencije:
- Primarni. Namijenjen je zdravim osobama koje su u riziku za nastanak hipertenzije (nasljedna predispozicija, sjedilački način života, česta fizička i emocionalna preopterećenja, pijenje i pušenje, bolesti bubrega, gojaznost, žene u postmenopauzi). Ako je prisutan barem jedan od faktora rizika, čak i ako pritisak ne prelazi normalne vrijednosti, preporučuje se započeti preventivne mjere koje su navedene u nastavku.
- Sekundarni - održavanje optimalnog nivoa krvnog pritiska lekovima koje prepisuje lekar i promena načina života prema preporuci primarne prevencije. Sekundarna prevencija se provodi kod onih osoba kojima je već dijagnosticirana hipertenzija.
Preventivni paket mjera uključuje sljedeće preporuke:
- smanjite unos soli (ne više od 1 kašičice dnevno), alkohola (ne više od 20g i 30g za žene i muškarce);
- kontrola nad tjelesnom težinom i, ako je potrebno, njeno podešavanje (odnos visine u cm prema težini u kg treba biti u rasponu od 18-25);
- rade vježbe umjerene izdržljivosti (hodanje, plivanje, trčanje, vožnja bicikla), povećavajući njihov intenzitet na 3-5 sesija sedmično;
- jesti prirodnu hranu bez konzervansa, povećavajući količinu voća i povrća u prehranidijeta, smanjenje masti životinjskog porijekla, škrobna hrana i slatkiši (pošto doprinose gojaznosti);
- povećavanje otpornosti na stres kroz psihološku obuku, sport, hobije, komunikaciju sa kućnim ljubimcima;
- odricanje od loših navika.
Budući da su negativne promjene na očnom dnu tokom hipertenzije u početnim fazama asimptomatske, potrebno je redovno obavljati preglede kod oftalmologa (1-2 puta godišnje).
