Strübingova bolest - Marchiafava, ili Marchiafava bolest - Micheli - je rijetka hematološka bolest, opasna po život i karakterizirana venskom i arterijskom trombozom, intravaskularnom hemolizom, sistemskim lezijama unutrašnjih organa. Klinički simptomi bolesti su prilično raznoliki. Među najtipičnijim znacima su paroksizmalni lumbalni, abdominalni bol, opća slabost, tamna mokraća. Glavna dijagnostička metoda za određivanje paroksizmalne noćne hemoglobinurije je protočna citometrija (niska ekspresija proteina povezanih s GPI na krvnim stanicama). Kao glavna patogenetska terapija koriste se monoklonska antitijela. Također se koriste folati, suplementi željeza, transfuzije krvi.
Opće karakteristike bolesti
Paroksizmalna noćhemoglobinurija je teška kronična patologija krvi koja se temelji na hemolizi unutar krvnih žila. Bolest se odlikuje visokom stopom mortaliteta. Kod ove bolesti dolazi do promjene u strukturi eritrocita, trombocita i neutrofila. Marchiafava-Michelijevu bolest prvi je detaljno opisao 1928. godine italijanski patolog E. Marchiafava, kao i njegov učenik Micheli. Prevalencija patologije u svijetu (na 100.000 ljudi) je 15,9 slučajeva. Prosječna starost manifestacije patološkog procesa u većini slučajeva je 30 godina. Žene su nešto češće oboljele od ove bolesti. Patologija se često kombinuje sa aplastičnom anemijom i mijelodisplastičnim sindromom.
Uzroci nastanka
Osnovni uzrok paroksizmalne noćne hemoglobinurije (u ICD-10 patološkoj šifri D59.5) su somatske mutacije u matičnim stanicama koje se nalaze u koštanoj srži, koje dovode do hemolize, disregulacije sistema komplementa, arterijskog i venskog tromboza, zatajenje koštane srži. Mutacija je lokalizovana, po pravilu, u X-vezanom genu fosfatidilinozitolglikana klase A (PIG-A). Ova bolest, uprkos prirodi svog porijekla, nije naslijeđena, već stečena tokom života.
U prisustvu abnormalnog ćelijskog klona u perifernoj krvi, mnogi fiziološki faktori mogu aktivirati sistem komplementa, izazivajući pogoršanje ili početnu kliničku manifestaciju Marchiafava-Michelijeve bolesti. Takvi faktori su operativniintervencije, razne zarazne bolesti, pa čak i intenzivne fizičke aktivnosti i stresne situacije. Glavni uzrok egzacerbacije paroksizmalne noćne hemoglobinurije kod žena je trudnoća. Sada razmotrite patogenezu patologije.
Patogenija paroksizmalne noćne hemoglobinurije
Sistem komplementa je najvažnija struktura ljudskog imunološkog sistema. Prilikom njegovog aktiviranja u tijelu se stvaraju posebni proteini (komponente komplementa) koji uništavaju strane mikroorganizme (viruse, bakterije, gljivice). Kako bi spriječili takve proteine da napadaju vlastite krvne stanice, na njihovim membranama se formiraju posebni zaštitni elementi - inhibitori komplementa. S razvojem paroksizmalne hemoglobinurije, zbog mutacije, razvija se nedostatak glikozilfosfatidilinozitolnog sidra, što doprinosi promjeni strukture krvnih stanica: smanjenju ekspresije proteina na površini stanice. Primećuje se prekomerna aktivacija nekih elemenata sistema komplementa. C5b formira kompleks napada na membranu, koji uzrokuje hemolizu eritrocita unutar krvnih žila. U tom slučaju, velika količina hemoglobina se oslobađa u vaskularnu cirkulaciju, zatim prodire u mokraću, što joj daje tamnu, au nekim slučajevima čak i crnu boju.
Pored toga, neutrofili (granulocitni leukociti) su uništeni. C5a stimulira aktivaciju i agregaciju trombocita, što rezultira arterijskom i venskom trombozom u cijelom tijelu. Atpatoanatomski pregled često otkriva hemosiderozu bubrega, distrofiju i nekrozu tubula bubrega, naslage hlorovodonične hematina. Znaci aplazije se pojavljuju u strukturama koštane srži - smanjenje broja hematopoetskih klica.
Klasifikacija
Glavni kriterijumi koji su u osnovi klasifikacije Marchiafava-Michelijeve bolesti su otkrivanje patoloških klonova u krvi, odsustvo ili prisustvo hemolize, kao i prateći patološki procesi praćeni zatajenjem koštane srži - mijelodisplastični sindrom, aplastični anemija, mijelofibroza. U medicini postoje tri tipa ove bolesti:
- Klasični oblik. Postoje laboratorijski i klinički znaci hemolize bez zastoja koštane srži.
- Subklinički oblik. Dijagnostikuje se kod pacijenata čija krv sadrži ćelije sa PNH fenotipom, ali bez znakova hemolize.
- Marchiafava-Micheli sindrom sa patologijama krvi. Takva dijagnoza se postavlja u slučajevima kada ljudi imaju simptome hemolize, u krvi se otkrije klon ćelija sa PNH fenotipom.
Simptomatika
U većini slučajeva, patologija se razvija postepeno. Glavni simptomi Marchiafava-Michelijeve bolesti direktno su povezani sa hemolizom. Prvo, pacijent ima izraženu opštu slabost, vrtoglavicu, malaksalost. Koža, sklera i oralna sluznica ponekad dobijaju žutu boju. Mnogi pacijenti imaju poteškoća s disanjem i gutanjem. Otprilike četvrtinapacijenti primjećuju da urin postaje pretjerano taman ili čak crn (najčešće ujutro ili navečer). Muškarci mogu imati erektilnu disfunkciju.
tromboza
Uzrok boli kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije je tromboza. Trombi se mogu formirati bilo gdje, ali njihova najčešća lokalizacija je lumbalna regija i trbušna šupljina. Kod tromboze mezenteričnih žila uočavaju se napadi bolova u trbuhu, uz začepljenje bubrežnih žila - bol u donjem dijelu leđa. Tromboza vena jetre (Budd-Chiari sindrom) izaziva bol u desnom hipohondrijumu, razvoj žutice, povećanje veličine abdomena zbog hepatomegalije i nakupljanje tekućine u peritoneumu. Sa razvojem zatajenja koštane srži javlja se hemoragični sindrom - krvarenje desni, krvarenje iz nosa, petehijalni osip.
Dijagnoza Marchiafava-Michelijeve bolesti
Pacijente sa ovom patologijom nadziru hematolozi. Prilikom pregleda procjenjuju boju kože i sluzokože. Također se palpira trbuh, utvrđuju se okolnosti koje su prethodile pojavi simptoma (prehlada, hipotermija, stres).
Program dijagnostičkog pregleda uključuje:
- Biohemijski test krvi koji pokazuje znakove hemolize - povećani nivoi laktat dehidrogenaze i indirektnog bilirubina, niske koncentracije haptoglobina, feritina iserumsko gvožđe. Često postoji višak referentnih vrijednosti uree, jetrenih transaminaza i kreatinina.
- Opšti testovi krvi i urina, koji pokazuju smanjenje nivoa crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina, povećanje koncentracije retikulocita. U nekim slučajevima se uočava smanjenje broja granulocitnih leukocita i trombocita. Analiza urina pokazuje visok nivo hemosiderina, gvožđa i slobodnog hemoglobina.
- Test verifikacije, koji je najprecizniji metod za potvrdu prisutnosti patološkog procesa, je protočna citometrija. Uz pomoć monoklonskih antitijela može se otkriti smanjenje ili izostanak ekspresije zaštitnih proteina na membranama eritrocita, granulocita i monocita.
- Instrumentalne studije koje se koriste za sumnju na arterijsku ili vensku trombozu. Ove studije uključuju ehokardiografiju, elektrokardiografiju, CT mozga, trbušne šupljine i grudnog koša, ponekad sa kontrastom.
Liječenje
Pacijenti sa Marchiafava-Michelijevom bolešću hospitalizovani su na hematološkom odeljenju, a sa teškom anemijom - na odeljenju intenzivne nege i intenzivne nege. Da bi se izbjegao smrtni ishod, ljekari bi trebali započeti ciljano (specifično) liječenje što je prije moguće. Pacijentima sa subkliničkim oblikom patologije bez znakova hemolize nije potrebna terapija - u ovom slučaju indicirano je promatranje od strane hematologa i redovno praćenje laboratorijskih testova.indikatori. Kliničke smjernice za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju treba se striktno pridržavati.
Konzervativna terapija
Efektivne konzervativne metode koje u potpunosti eliminišu manifestacije bolesti još ne postoje. Poduzimaju se terapeutske mjere za održavanje normalnog stanja pacijenta, smanjenje intenziteta hemolize, vjerojatnost komplikacija (zatajenje bubrega, tromboza). Konzervativna terapija paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH) uključuje sljedeća područja:
- Ciljani tretman. Glavni lijek, koji je visoko efikasan i utiče na glavnu kariku u patogenezi bolesti, je ekulizumab. To je monoklonsko antitijelo koje je u stanju da se veže za komponentu C5 komplementa i blokira njeno cijepanje na C5a i C5b. Kao rezultat toga, potiskuje se stvaranje proupalnih citokina i kompleksa napada na membranu, koji uzrokuju hemolizu, agregaciju trombocita i uništavanje neutrofila.
- Simptomatsko liječenje. Za pojačavanje otpornosti crvenih krvnih zrnaca propisuju se folna kiselina i vitamin B12, kod nedostatka gvožđa - oralni oblici lekova gvožđa sa vitaminom C. Za lečenje i prevenciju tromboze propisuju se antikoagulansi.
- Imunosupresivno liječenje Marchiafava-Michelijeve bolesti. Za obnavljanje i stabilizaciju procesa hematopoeze koriste se citostatici (ciklosporin, ciklofosfamid). Kod malog broja pacijenata, antitimocitni globulin je efikasan.
- Drugi načinieliminacija hemolize. Za zaustavljanje hemolize koriste se i glukokortikosteroidi i androgeni, ali je efikasnost ovih lijekova vrlo niska. Transfuzija pune krvi može biti primarni tretman.
Hirurško liječenje
Jedini način da se postigne izlječenje od Marchiafava-Michelijeve bolesti je alotransplantacija matičnih ćelija, koja se vrši prema rezultatima HLA tipizacije radi odabira odgovarajućeg donora. Ovakvim operacijama se pribjegava vrlo rijetko, jer su povezane s nastankom velikog broja komplikacija koje su nespojive sa životom (venookluzivna bolest jetre, bolest transplantata protiv domaćina). Operacija se preporučuje onima koji su otporni na konvencionalne terapije.
Komplikacije
Bolest karakteriše veliki broj opasnih komplikacija. Najčešće su tromboze, od kojih oko 60% dovodi do smrti kao posljedica moždanog udara, infarkta miokarda, plućne embolije. Zbog toksičnog dejstva hemoglobina na tubule bubrega, oko 65% pacijenata ima hroničnu bolest bubrega, koja uzrokuje smrt u 8-18% slučajeva. Kod oko 50% pacijenata tromboza malih krvnih žila u plućima izaziva plućnu hipertenziju. Manje često, kao rezultat zatajenja koštane srži, ljudi umiru od infekcija i masivnog krvarenja.
