Proteklih decenija napravljen je značajan napredak u proučavanju bioloških karakteristika sistema makrofaga, koji se smatra biološkim filterom krvi i limfe, pomaže u uklanjanju mikroorganizama, ćelija zahvaćenih tumorom i inficiranim virusima, toksini, metaboliti, ostaci lijekova.
Hemofagocitni sindrom kao nozološki oblik obuhvata grupu stečenih i kongenitalnih patoloških stanja, koja se zasnivaju na poremećaju regulacije imunološkog odgovora na anomalije u aktivaciji citotoksičnih T-limfocita i makrofaga i nastanku oštećenja oboljelih. upalni organi posredovani njima.
Osnovni koncept
Koncept "hemofagocitoze" označava patomorfološki fenomen fagocitoze oblikovanih zrelih krvnih elemenata od strane tkivnih makrofaga. Ova pojava je prilično česta i ne smatra se sinonimom za limfohistiocitozu hemofagocitnog tipa kao nozološki oblik.
Pažnja na ovu patologiju u kliničkoj praksi infektologa je zbog činjenice da se u dijagnostičkoj fazi često bilježe pacijenti sa tradicionalnim nasljednim oblicima hemofagocitne limfohistiocitoze, zbog posebnosti njihove medicinske prezentacije. bolnice za infektivne bolesti sa identičnim dijagnozama, kao što je, na primjer, intrauterina infekcija ili proces povezan sa sepsom i često opasno dugo kašnjenje u pravoj dijagnozi.
S druge strane, tok mnogih banalnih infekcija može biti komplikovan razvojem po život opasnog sekundarnog hemofagocitnog sindroma. Zahtijeva, pored standardnog etiotropnog liječenja, imunosupresivnu i imunomodulatornu terapiju, koja bi trebala biti usmjerena na kontrolu patološke aktivacije imunološkog odgovora. U skladu sa klasifikacijom koju je usvojilo Društvo za proučavanje histiocitoze, hemofagocitna limfohistiocitoza je klasifikovana kao bolest sa varijabilnom kliničkom slikom.
Primarni, odnosno nasledno determinisani hemofagocitni sindromi uključuju porodičnu limfohistiocitozu i neke retke primarne imunodeficijencije. U sekundarne spadaju oblici koji se razvijaju u kontekstu tumorskih, infektivnih i autoimunih patoloških pojava.
Treba naglasiti da se proučavanjem molekularnih mehanizama nastanka patologije linija između genetski uvjetovanih isekundarna limfohistiocitoza značajno gubi jasnoću.
Kako se hemofagocitni sindrom manifestira kod odraslih i djece?
Simptomatika
Kliničku sliku bolesti karakteriše produžena temperatura, refraktorna na antibakterijske lekove, splenomegalija, hemoragični sindrom, edematozni sindrom, hepatomegalija, znaci oštećenja CNS-a. Patološki proces u većini slučajeva počinje izuzetno akutno. Okidač za kliničku manifestaciju patologije je banalna infekcija.
Psihomotorni i fizički razvoj pacijenta do pojave hemofagocitnog sindroma u većini slučajeva ne trpi. U početnoj fazi pregleda često se dijagnosticira intrauterina infekcija, ili (u kasnijim fazama razvoja bolesti) meningoencefalitis ili sepsa. Neizborna temperatura i manifestacije intoksikacije glavni su razlog hospitalizacije u bolnici zarazne bolnice, gdje se dijagnostičkim pregledima često laboratorijskim metodama može potvrditi infekcija najčešćim uzročnikom. Imenovanje etiotropnog tretmana ne dovodi do značajnog poboljšanja stanja pacijenta.
Privremena normalizacija stanja može se uočiti imenovanjem kortikosteroida u skladu sa težinom stanja. Međutim, temperatura najčešće perzistira, napreduje hepatosplenomegalija, počinje da se javlja hemoragijski sindrom, neurološki simptomi se značajno povećavaju i uključuju jaku razdražljivost, povraćanje, odbijanjejelo, napadi, meningealni simptomi.
U nekim slučajevima početak patološkog procesa prolazi pod maskom izolovanog encefalomijelitisa, encefalitisa, a ponavljajući napadi dovode do formiranja stabilnog neurološkog deficita. U pravilu, kliničke manifestacije hemofagocitnog sindroma kod djece i odraslih dopunjene su karakterističnim promjenama laboratorijskih parametara, koji nužno uključuju citopeniju periferne krvi, koja uključuje dvije ili više grana hematopoeze.
Anemija i trombocitopenija
U većini slučajeva, anemija i trombocitopenija se otkrivaju u ranim stadijumima bolesti, a kako ona napreduje, razvijaju se neutropenija i leukopenija. Karakteristična je i pojava koagulopatije, koja se najčešće manifestuje hipofibrinogenemijom, nešto rjeđe - u vidu totalne hipokoagulacije.
Među vrijednostima biohemijskog testa krvi najkarakterističniji su hipoalbuminemija, hipertrigliceridemija, hiponatremija, povišeni nivoi laktat dehidrogenaze i bilirubina.
povećan feritin
Takođe je prilično karakteristično povećanje sadržaja feritina u serumu, u nekim slučajevima do ekstremnih nivoa (više od 10.000 mcg/l). Laboratorijskim pregledom likvora utvrđena je umjerena monocitna i limfocitna pleocitoza, povećanje nivoa proteina.
Kada se radi mijelogram standardnim bojenjem, uočava se polimorfna slika u koštanoj srži sa aktiviranimmakrofagi ili monociti, kao i fenomeni fagocitoze u ćelijskim elementima (eritrociti, rjeđe trombociti i leukociti). Najspecifičnija manifestacija u laboratorijskim studijama hemofagocitnog sindroma je smanjenje citotoksičnosti NK ćelija.
Klasifikacija
Hemofagocitna limfohistiocitoza je kategorizirana kao “H” u modernoj klasifikaciji histiocitoze. Razlikuju se primarni oblici ove bolesti, zbog poznatih genetskih defekata, i sekundarni, koji nisu povezani sa nasljednom genetskom anomalijom.
Puna klasifikacija ove patologije:
- primarni sindrom: nasljedne patologije koje dovode do razvoja HLH;
- HLH povezan sa defektom citotoksičnosti limfocita;
- HLH povezan sa defektima aktivacije inflamasoma;
- HLH povezana sa nasljednim bolestima koje utiču na razvoj upalnog procesa;
- porodični oblici HF sa neidentifikovanim genetskim defektima;
- sekundarni hemofagocitni sindrom povezan sa infekcijom;
- HLH-povezan virus;
- HLH povezan s bakterijskim infekcijama;
- HFH povezan sa gljivičnim infekcijama;
- HLH povezan sa parazitskim infekcijama;
- HLH, koji je povezan sa malignitetom;
- CHLH povezan s kemoterapijskim ponašanjem (nije povezan s primarnim početkom maligniteta);
- HLH povezan sa razvojem reumatskih bolesti;
- GLG,povezano s transplantacijom;
- HLH, koji je povezan sa jatrogenom aktivacijom imunog sistema;
- jatrogeni imunosupresijski sindrom;
- hemofagocitni sindrom povezan sa sepsom.
Prokalcitonin
Prokalcitonin je spoj koji pripada glikoproteinima njihovog proteinsko-ugljikohidratnog kompleksa, koji sadrži 116 aminokiselina. On je prekursor kalcitonina, hormonskog jedinjenja proizvedenog prvenstveno od strane C-ćelija u štitnoj žlezdi.
Prokalcitonin se tokom metaboličkih procesa razlaže na kalcitonin, katakalcin i terminalni peptid. Povećanje nivoa ovog spoja često se opaža kod karcinoma pluća malih ćelija, što ukazuje na njegovo stvaranje ne samo u štitnoj žlijezdi. Osim toga, ono što je najzanimljivije, promjena koncentracije prokalcitonina kod hemofagocitnog sindroma kod djece je posebno izražena.
Ovo je vjerovatno fatalna komplikacija, koja se zasniva na disregulaciji imunološkog odgovora kao rezultat mutacija u genima koji kontroliraju citolitičke funkcije, što dovodi do defektne aktivacije citotoksičnih monocita, T-limfocita, makrofaga i pojave sistemski upalni odgovor kod djeteta. Ova bolest spada u kategoriju histiocitnih, koji se razvijaju iz ćelija serije makrofaga. Izuzetno je važno provesti laboratorijsku dijagnostiku kako bi se otkrio nivo prokalcitonina idruga specifična jedinjenja u krvi.
Sekundarni sindrom kako se razvija?
Sekundarni hemofagocitni sindrom kod djece javlja se, po pravilu, kod infekcija, reumatskih patologija, malignih tumora i kod onkohematoloških oboljenja. Dokazana je povezanost HPS-a sekundarne prirode sa nizom patogena, što uključuje i viruse (herpesvirus, HIV, influenca A, parvovirus B19, adenovirus), bakterije (mikobakterije, salmonele, mikoplazme, rikecije, pneumokoke), gljivice i protozoa.
Herpervirusi
Među virusima koji se najčešće povezuju sa sekundarnim hemofagocitnim sindromom, herpesvirusi su na prvom mjestu. Istovremeno, ova bolest može oponašati niz zaraznih bolesti, kao što su visceralna lišmanijaza, leptospiroza i sepsa.
HFS kompleks uključuje splenomegaliju, groznicu, oštećenje CNS-a, hepatitis, poremećaje koagulacije, citopenije, mnoge biohemijske markere. Navedeni znakovi su prilično nespecifični, što značajno otežava dijagnozu takvog patološkog stanja, posebno u ranim fazama, što dovodi do dvosmislene životne prognoze, posebno kod imunokompromitovanih pacijenata.
Kako se dijagnostikuje sekundarni i primarni hemofagocitni sindrom?
Dijagnoza
Primarna dijagnoza bolesti uključuje prikupljanje anamneze i pritužbi pacijenta, kao i fizički pregled. Nadalje, provodi se neophodna laboratorijska dijagnostika, u kojoj je potrebno razjasnitinivoi sljedećih supstanci u krvi:
- bilirubin direktni i ukupni;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumin;
- sodium;
- trigliceridi;
- feritin;
- urea;
- kreatinin.
Pored toga, potrebni su koagulogram, studije likvora, citometrija, itd.
Instrumentalna dijagnostika
Instrumentalna dijagnostika uključuje:
- MRI mozga s kontrastom gadolinijuma;
- CT pluća;
- Ultrazvuk trbušne duplje;
- Rentgen grudnog koša.
Saznajte kakvi su izgledi za hemofagocitni sindrom kod djece i odraslih?
Liječenje
Cilj konzervativnog liječenja je suzbijanje upalnog odgovora, obnavljanje funkcije organa i izvođenje transplantacije hematopoetskih matičnih stanica. HSCT je jedina metoda kurativne terapije. Zatim se provodi imunosupresivna kemoterapija u kombinaciji sa upotrebom lijekova: deksametazon, metotreksat, prednizolon, ciklospogrin A itd.
Trajanje lečenja hemofagocitnog sindroma i utvrđivanje doziranja sprovodi lekar.
Transplantacija
Moderne taktike za liječenje nasljednih oblika limfohistiocitoze ne uključuju samo gore navedene metode. Prognoza bolesti se značajno poboljšava blagovremenom provođenjem transplantacije sa kompatibilnogsrodni donator. Kod bakterijskih, virusnih i parazitskih infekcija koje su izazvale pojavu ovog sindroma, provodi se etiotropna antimikrobna terapija, infuzije visokih doza imunoglobulina i imunosupresivno liječenje. Ponekad je indicirana transplantacija koštane srži.
Prognoza za hemofagocitni sindrom
Ovo je direktno povezano sa zanemarivanjem patološkog procesa i njegovog oblika. Primarni sindrom je mnogo teže liječiti, a šanse za oporavak su relativno male. Izuzetno negativna prognoza kod djece sa urođenim oblicima bolesti - uz neblagovremeno liječenje i složene oblike patologije, stopa smrtnosti je vrlo visoka.
