Centralni venski kateter (CVC) nije potreban kod budnih pacijenata sa stabilnom cirkulacijom i kod pacijenata koji ne primaju rastvore visokog osmolarnosti. Prije postavljanja takvog katetera potrebno je odvagnuti sve moguće komplikacije i rizike. U ovom članku ćemo pogledati kako se izvodi centralna venska kateterizacija.
Odaberite lokaciju instalacije
Prilikom odabira lokacije katetera (punkcije), prije svega se uzima u obzir iskustvo zdravstvenog radnika. Ponekad se uzimaju u obzir vrsta hirurške intervencije, priroda oštećenja i anatomske karakteristike. Posebno, za muške pacijente, kateter se postavlja u subklavijalnu venu (jer imaju bradu). Ako pacijent ima visok intrakranijalni pritisak, nemojte postavljati kateter u jugularnu venu, jer to može ometati odliv krvi.
Alternativna mjesta punkcije su aksilarne, medijalne i lateralne safenozne vene ruku, koje takođermoguća je ugradnja centralnog katetera. PICC kateteri su u posebnoj kategoriji. Ugrađuju se u venu ramena pod kontrolom ultrazvuka i ne smiju se mijenjati nekoliko mjeseci, što predstavlja, u stvari, alternativnu verziju porta. Komplikacije specifične vrste su tromboza i tromboflebitis.
Indikacije
Kateterizacija centralne vene se izvodi prema sljedećim indikacijama:
- Potreba da se pacijentu daju hiperosmolarni rastvori (više od 600 mosm/l).
- Hemodinamski monitoring - merenje centralnog venskog pritiska (CVP), PICCO hemodinamski monitoring. Samo mjerenje CVP-a nije indikacija za postavljanje katetera, jer mjerenja ne daju tačan rezultat.
- Mjerenje nivoa zasićenosti ugljičnim dioksidom u krvi (u pojedinačnim slučajevima).
- Upotreba kateholamina i drugih nadražujućih vena.
- Produženi, više od 10 dana, tretman infuzijom.
- Venska dijaliza ili venska hemofiltracija.
- Prepisivanje terapije tečnošću za loše stanje perifernih vena.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za uvođenje katetera su:
- Infektivna lezija u području punkcije.
- Tromboza vene u koju se planira ubaciti kateter.
- Poremećena koagulacija (stanje nakon sistemskog zatajenja, antikoagulacija). U ovom slučaju moguće je ugraditi kateter u periferne vene na rukama ili butinama.
Odabir lokacije i mjere opreza
Prije kateterizacije centralne vene potrebno je posmatrati nekepravila:
- Mjere opreza: koristite sterilne rukavice, masku, kapu, sterilnu haljinu i maramice, posebnu pažnju treba obratiti na dezinfekciju kože.
- Položaj pacijenta: Položaj glave dole je najbolja opcija, jer to olakšava umetanje katetera u jugularnu i subklavijsku venu. Također smanjuje rizik od razvoja plućne embolije. Međutim, treba imati na umu da takav položaj tijela može izazvati povećanje intrakranijalnog tlaka. Pogledajte ispod za Seldinger komplet katetera za centralnu venu.
Ograničenja
Odabir mjesta uboda je važan korak u proceduri i podliježe sljedećim ograničenjima:
- Alternativa metodi orijentacije po anatomskim karakteristikama je punkcija jugularne i subklavijske vene pod kontrolom 1/3. Ova metoda vizualizira anatomske karakteristike i smanjuje rizik od komplikacija kao što su nepravilan položaj katetera ili nepravilna punkcija (sa hematomom).
- Lokalna anestezija. Ako je pacijent pri svijesti, tada mu se prije zahvata daje lagana anestezija, u nekim slučajevima lagana sedacija injekcijom midazolama.
- Venska punkcija. Ako je riječ o vanjskoj, prednjoj ili unutrašnjoj jugularnoj veni, tada se punkcija izvodi štrcaljkom napola napunjenom fiziološkom otopinom. CVC se u ovom slučaju uspostavlja Seldingerovom metodom. Ako se želi postaviti subklavijalna vena, j-žica se vodi prema dolje. Kateter je na 3-4centimetar ispod ključne kosti desno od parasternalne linije. Neophodno je stalno praćenje parametara elektrokardiograma, jer preduboko umetanje katetera može poremetiti srčani ritam. Pedijatrijski komplet za centralnu vensku kateterizaciju će pomoći u tome.
- Aspiracijski test. Nakon ugradnje katetera, štrcaljka se izvlači kako bi se razumjelo da li dolazi arterijska ili venska krv sa mjesta uboda. Ako postoji bilo kakva sumnja, krv se uzima na analizu. Ako se aspiracija odvija slobodno, tada se ugrađeni kateter može koristiti za infuzijsku terapiju. Potrebno je rendgenom provjeriti ispravnost ugrađenog katetera i tek onda popraviti.
- Praćenje stanja pacijenta. Odmah nakon ugradnje katetera, pacijentu je potrebno intenzivno praćenje kako bi se na vrijeme uočile komplikacije koje su nastale, a to može biti pneumotoraks.
- TsVK. Svaki postavljeni kateter mora biti označen na posebnom rasporedu s naznakom datuma, lokacije i vrste katetera. U slučaju hitnog uvođenja katetera bez aseptičnih uslova, treba ga ukloniti i poslati na analizu što je prije moguće. Seldinger komplet centralnog venskog katetera je najpopularniji.
Njega katetera
Mora se izbjegavati isključivanje i manipuliranje sistemom. Pregibi i nehigijensko stanje katetera su neprihvatljivi. Sistem je fiksiran na način da nema pomaka u području punkcije. Razvoj komplikacija i rizik od njihovog nastanka trebaprovjerava se svakodnevno. Najbolja opcija je nanošenje prozirnog zavoja na mjesto umetanja katetera. Kateter je podložan hitnom uklanjanju u slučaju sistemske ili lokalne infekcije tokom kateterizacije centralne vene.
Higijenski standardi
Kako bi se izbjeglo hitno uklanjanje katetera, neophodno je striktno pridržavanje higijenskih standarda i asepse prilikom njegove ugradnje. Ako je CVC postavljen na mjestu nesreće, uklanja se nakon što se pacijent odveze u bolnicu. Potrebno je isključiti sve nepotrebne manipulacije s kateterom i pridržavati se pravila asepse prilikom uzimanja krvi i injekcija. Odvajanje katetera iz infuzionog seta zahteva dezinfekciju CVC nasadnika posebnim rastvorom. Neophodno je koristiti sterilne zavoje i čepove za jednokratnu upotrebu za trosmjerni zaporni ventil, minimizirati broj spojeva i priključaka i strogo kontrolirati nivoe proteina u krvi, leukocita i fibrinogena kako bi se izbjegla infekcija.
Poštujući sva ova pravila, ne možete često mijenjati kateter. Nakon uklanjanja CVC-a, špric se šalje na poseban pregled, čak i ako nema simptoma infekcije.
Zamjena
Dužina boravka igle za centralnu vensku kateterizaciju nije regulisana, zavisi od osetljivosti pacijenta na infekcije i odgovora organizma na uvođenje CVC. Ako je kateter ugrađen u perifernu venu, zamjena je neophodna svaka 2-3 dana. Ako se postavi u centralnu venu, kateter se uklanja kod prvih simptoma sepse ili groznice. Špric, uklonjen u sterilnim uslovima, šalje se umikrobiološka istraživanja. Ako se potreba za zamjenom CVC javi unutar prvih 48 sati, a nema iritacije ili znakova infekcije na mjestu uboda, postavlja se novi kateter Seldingerovom metodom. Poštujući sve zahtjeve asepse, kateter se povlači nekoliko centimetara unazad tako da zajedno sa štrcaljkom i dalje ostane u posudi, a tek nakon toga se špric izvlači. Nakon promjene rukavica, žica vodilica se ubacuje u lumen i kateter se uklanja. Zatim se ubacuje novi kateter i fiksira.
Moguće komplikacije
Nakon procedure moguće su sljedeće komplikacije:
- Pneumotoraks.
- Hematom, hemomedijastinum, hemotoraks.
- Arterijska punkcija sa rizikom od oštećenja integriteta krvnih sudova. Hematomi i krvarenja, lažne aneurizme, moždani udari, arteriovenske fistule i Hornerov sindrom.
- Plućna embolija.
- Punkcija limfnih sudova sa hilomedijastinumom i hilotoraksom.
- Nepravilan položaj katetera u veni. Infusotoraks, kateter u pleuralnoj šupljini ili preduboko u ventrikulu ili atrijumu na desnoj strani, ili pogrešno usmjerenje CCV-a.
- Povreda brahijalnog ili cervikalnog pleksusa, freničnog ili vagusnog nerva, zvezdastog ganglija.
- Sepsa i infekcija katetera.
- Venska tromboza.
- Nepravilan srčani ritam pri napredovanju Seldingerovog centralnog venskog katetera.
Instalacija Centralnog izložbenog centra
Postoje tri glavna načina za umetanje centralnog venskog kateterapodručje:
- Subklavijska vena.
- Jularna unutrašnja vena.
- femoralna vena.
Kvalificirani tehničar bi trebao biti u stanju postaviti kateter u najmanje dvije od navedenih vena. Kod kateterizacije centralnih vena, ultrazvučno navođenje je posebno važno. To će pomoći lokalizirati venu i identificirati strukture povezane s njom. Stoga je važno biti u mogućnosti da koristite ultrazvučni aparat kada je to moguće.
Sterilnost kompleta za centralnu vensku kateterizaciju je od najveće važnosti za minimiziranje rizika od infekcije. Koža se mora tretirati posebnim antisepticima, mjesto ubrizgavanja treba prekriti sterilnim maramicama. Sterilne haljine i rukavice su strogo obavezne.
Glava pacijenta se spušta, što vam omogućava da ispunite centralne vene, povećavajući njihov volumen. Ova pozicija olakšava proces kateterizacije, minimizirajući rizik od plućne embolije tokom same procedure.
Unutrašnja jugularna vena najčešće se koristi za postavljanje centralnog venskog katetera. Sa ovom vrstom pristupa smanjen je rizik od pneumotoraksa (u poređenju sa subklavijalnom kateterizacijom). Osim toga, u slučaju krvarenja zaustavlja se stezanjem vene kompresijskom hemostazom. Međutim, ovaj tip katetera je neugodan za pacijenta i može pomaknuti žice privremenog pejsmejkera.
Protokolne radnje
Protokol za centralnu vensku kateterizaciju uključuje sljedeće korake:
- Najoptimalnija je upotreba Seldingerove igle za kateterizaciju (uvođenje duž provodnika). Katetere nalik na periferiju je teže postaviti.
- Pre injekcije potrebno je anestezirati kožu i vlakna lidokainom (1-2% rastvor).
- Igla se stavlja na špric sa rastvorom natrijum hlorida.
- Provodnik se nalazi na sterilnom mestu za slobodan pristup.
- Malim skalpelom se pravi rez na koži. Ovo se radi kako bi se olakšalo umetanje kanile.
- Dalje, trebate pomaknuti iglu naprijed, povlačeći klip da održite negativni pritisak.
- Ako nije bilo moguće ući u venu, morate polako povući iglu, nastavljajući da održavate negativan pritisak u špricu. Postoje slučajevi probijanja vene. U ovom slučaju pomaže izvlačenje igle.
- Ako pokušaj umetanja katetera ne uspije, igla se ispire kako bi se uklonile čestice koje blokiraju lumen. Zatim se ponovo procjenjuje lokacija vena i utvrđuje nova taktika za uvođenje katetera.
- Čim igla uđe u venu i krv uđe u špric, potrebno je da iglu pomerite malo unazad ili unapred kako bi krv mogla nesmetano da teče.
- Podržavajući iglu jednom rukom, izvadite špric.
- Tada se ubacuje fleksibilna vodilica žice. Prolazi u paviljon igle sa najmanjim mogućim otporom. Ovu proceduru možete malo olakšati promjenom ugla kosine.
- Ako je otpor pri pomicanju provodnika dovoljno jak,Položaj igle treba provjeriti aspiracijom krvi.
- Čim se veća polovina žice vodiča ubaci u venu, igla se mora ukloniti i kateter sa dilatatorom postaviti preko žice vodiča.
- Omot ne bi trebalo da se pomera sve dok mala dužina žice vodiča ne strši izvan distalnog kraja dilatatora i bude čvrsto pričvršćena.
- Ako postoji otpor umetanju CVC-a, rez se može povećati. Ako postoji otpor u dubokim slojevima, prvo možete umetnuti ekspander malog prečnika da otvorite prolaz.
- Nakon što je kateter potpuno umetnut, dilatator se uklanja i CVC se osigurava prozirnim zavojem i ligaturom.
- Na kraju se radi rendgenski pregled radi kontrole položaja katetera. Ako se postavi bez komplikacija, kateter se može odmah koristiti bez dodatnog nadzora.
Pristup subklavijskoj veni
Ugradnja katetera u subklavijsku venu koristi se kada nema pristupa pacijentovom vratu. Ovo je moguće kod srčanog zastoja. Kateter instaliran na ovom mjestu nalazi se na prednjoj strani grudnog koša, pogodan je za rad s njim, ne uzrokuje neugodnosti pacijentu. Nedostaci ove vrste pristupa su veliki rizik od razvoja pneumotoraksa i nemogućnost stezanja posude ako je oštećena. Ako nije bilo moguće ubaciti kateter na jednu stranu, ne biste trebali odmah pokušavati da ga umetnete s druge strane, jer to dramatično povećava rizik od razvoja pneumotoraksa.
Ugradnja katetera uključuje sljedećeakcije:
- Postoji tačka na vrhu zaobljene ivice klavikule između jedne trećine medijalne i dvije trećine lateralne.
- Mesto ubrizgavanja se nalazi 2 centimetra ispod ove tačke.
- Dalje se daje anestezija i anesteziraju se i mjesto uboda i područje ključne kosti oko početne tačke.
- Igla za kateterizaciju se ubacuje na isti način kao i anestezija.
- Čim se kraj igle nađe ispod ključne kosti, potrebno je da je okrenete do donje tačke jugularnog zareza grudne kosti.
Pristup kroz femoralnu arteriju se posebno često koristi u hitnim slučajevima, jer pomaže u ulasku u veliku venu za dalje manipulacije. Osim toga, s ovom vrstom pristupa, lako je zaustaviti krvarenje stezanjem vene. Ovaj pristup vam omogućava da stavite privremeni pejsmejker. Glavna komplikacija ove vrste kateterizacije je visok rizik od infekcije i potrebna nepokretnost pacijenta.
Kako se kateter ubacuje?
Kateter se ubacuje na sljedeći način:
- Pacijent je u horizontalnom položaju. Noga se okreće i pomiče u stranu.
- Oblast prepona je obrijana, koža tretirana antiseptikom i prekrivena sterilnim maramicama.
- femoralna arterija je opipljiva na pregibu na dnu noge.
- Anestezirati područje gdje je kateter umetnut.
- Igla se ubacuje pod uglom od 30-45 stepeni.
- Vena se obično nalazi na dubini od oko 4 cm.
Kateterizacija centralne vene je komplikovana i opasna medicinska procedura.manipulacija. Treba ga provesti samo iskusan i kvalifikovan specijalista, jer greška u ovom slučaju može koštati pacijenta života i zdravlja.
Šta se nalazi u kompletu za kateterizaciju dvokanalne centralne vene?
Uključuje sterilne (jednokratne) komplete za umetanje - port komora, port kateter, igla sa tankim zidovima, špric od 10 cm3, dvije brave za zaključavanje, žica vodilica sa mekim J-vrhom odmotavač, dvije Huber igle bez katetera, podizač vena, jedna Huber igla sa fiksirajućim krilima i pričvršćenim kateterom, bougie dilatator, tuneler, podijeljena ovojnica.
Komplet za centralne vene
Kit je dizajniran za kateterizaciju gornje šuplje vene pomoću Seldingerove metode. Može zahtijevati dugotrajnu primjenu lijekova, parenteralnu ishranu, invazivno praćenje krvnog pritiska.
Poznati set za kateterizaciju centralnih vena "Certofix".
U sklopu seta možete vidjeti:
- Poliuretanski radioprovidni kateter sa ekstenzijama i stezaljkom.
- Seldingerova igla (uvodnica).
- Pravi najlonski provodnik.
- Dilator (ekpander).
- Dodatni nosač za fiksiranje na kožu pacijenta.
- Čep sa injekcijskom membranom.
- Mobilna stezaljka.
Certofix set za centralnu vensku kateterizaciju se najčešće koristi.
