Mnoge zanima: "Sindrom kompartmenta - šta je to?" Ova patologija se može uočiti u svim područjima gdje su mišići okruženi jakom fascijom - ovo je područje straznice, bedara, ramena, donjeg dijela leđa i leđa.
Compartment sindrom je skup promjena izazvanih povećanjem pritiska u ograničenom dijelu tijela. U zavisnosti od toga šta je izazvalo povećanje pritiska unutar tkiva, uobičajeno je izdvojiti akutni ili hronični oblik bolesti.
Uzroci razvoja patologije
Najčešći uzroci razvoja bolesti su:
- fraktura;
- opsežan poremećaj mekog tkiva;
- kršenje integriteta krvnih sudova;
- kompresija ekstremiteta tokom pozicijske kompresije;
- nepravilno naneseni gips;
- burn;
- duge traumatske operacije.
U medicini se pominju slučajevi ubrizgavanja tečnosti pod pritiskom u venu ili arteriju, kao i ugrizi zmija otrovnica.
Veliki rizik od razvoja patologije postoji kod uvođenja lijekova za razrjeđivanje krvi i općenito kodporemećaj zgrušavanja krvi. Nisu isključeni jatrogeni uzroci, nepažljiv odnos prema pacijentima bez svijesti.
Hronični oblik sindroma
Compartment-sindrom postaje hroničan u slučaju dugotrajne fizičke aktivnosti koja se ponavlja. Također je povezan s povećanjem pritiska u tkivima u području potkolenice. Intenzivna fizička aktivnost koja prelazi dozvoljenu granicu izaziva povećanje mišićnog volumena do 20%, što uzrokuje kompresiju u odgovarajućem segmentu. Kompartment sindrom se često dijagnosticira kod profesionalnih trkača.
Patofiziološka osnova
Patofiziologija sindroma je posledica lokalne homeostaze tkiva pod uticajem traume, povećanog pritiska unutar tkiva i mišićnih ovojnica, smanjenog protoka krvi u kapilarama, poremećenog venskog odliva krvi, a potom i arterijskog priliva. Na kraju, nekroza tkiva se razvija zbog nedostatka kiseonika.
Simptomatika
Simptomi kompartment sindroma, koji se javljaju u akutnom obliku, izražavaju se u brzo rastućem otoku, koji se utvrđuje palpacijom (utvrđuje se stepen gustine zahvaćenog područja). Pojavljuju se i mjehurići, primjećuje se bol prilikom pasivnog pokreta mišića (fleksija i ekstenzija stopala), gubi se osjetljivost.
Treba napomenuti da je najupečatljiviji znak takve patologije kao što je kompartment sindrom bol, čiji nivo ukazuje na intenzitet oštećenja. Često ga nije moguće zaustaviti ni nakon uvodanarkotički lijekovi protiv bolova.
Ovaj simptom je takođe karakterističan za gasnu gangrenu.
Osnovni oblici kompartment sindroma
Compartment sindrom se može javiti u dva oblika: abdominalni i miofascijalni (sindrom lokalne ishemije na pozadini povećanog pritiska).
Miofascijalni oblik karakterizira smanjena mišićna perfuzija, ishemija, nekroza i razvoj kontrakture. Razlozi za povećanje nivoa pidfascijalnog pritiska leže u posttraumatskom hematomu, inflamatornom edemu, pozicijskoj kompresiji i progresivnom tumoru.
Sindrom miofascijalnog kompartmenta se dijagnosticira fizičkim pregledom.
U obzir se uzimaju sljedeći pokazatelji:
- vrijeme od ozljede do prijema u bolnicu;
- vrijeme od pojave natečenosti;
- stopa povećanja natečenosti (unutar 6-12 sati nakon ozljede);
- trajanje primjene podveza i prevencija ishemije (skidanje podveza na kratko).
Bolovi su duboki. Intenzivnije su nego kod normalnog oštećenja, ne zaustavljaju se imobilizacijom oštećenog područja i analgeticima u konvencionalnim dozama.
Bol se javlja kada se povrijeđeni mišić pasivno isteže. Ovo mijenja položaj prstiju.
Metoda za mjerenje unutartkivnog pritiska
Kako se otkriva kompartment sindrom? Dijagnoza patologije provodi se pomoću Whiteside metode (1975.), što omogućavaizmjerite intersticijski pritisak.
Predlaže upotrebu:
- sistem uključujući živin manometar;
- trosmjerni ventil;
- igle za injekcije prečnika najmanje 1 mm;
- cijevni sistemi;
- špric od 20 ml.
Trenutno se za određivanje pidfascijalnog pritiska koriste uređaji koji provode dugotrajno praćenje. Dobijeni rezultati su upoređeni sa indikatorom srčanog pritiska. Pritisak u miofascijalnom prostoru ekstremiteta ne bi trebao biti veći od 10 mm Hg. Art. Prisustvo kompartment sindroma utvrđuje se ako indeks pidfascijalnog pritiska premaši kritičnu oznaku za 40 mm Hg. Art. i ispod dijastolnog. Njegovo povećanje u roku od 4-6 sati može izazvati ishemiju.
Klasifikacija miofascijalnog oblika
- Mala lezija - distalni segment ekstremiteta je topao kada se opipa. Na glavnim arterijama bilježi se sigurnost pulsa. Indikator subfascijalnog pritiska na 40 mm Hg. Art. ispod dijastoličkog.
- Srednja lezija - koža na oštećenom dijelu ekstremiteta ima nižu temperaturu nego na zdravom. Postoji hiperestezija ili anestezija prstiju uda. Puls je slabo opipljiv. Subfascijalni pritisak je isti kao i distolični.
- Teški poraz - puls na glavnim arterijama nije opipljiv. Primjećuje se anestezija prstiju. Subfascijalni pritisak viši od dijastoličkog.
Dijagnostika
Sindrom kompartmenta treba razlikovati od oštećenja glavnih krvnih žila, prisutnosti arterijske tromboze, oštećenja nervnih stabala od klostridijskog i neklostridijalnog miozitisa.
Diferencirana dijagnoza treba biti sprovedena u skladu sa nizom kriterijuma:
- prisustvo talasa;
- puffiness;
- nedostatak osjeta u udovima;
- trovanje krvi;
- povećan broj bijelih krvnih zrnaca;
- pidfascijalni indikator pritiska.
Povreda mišića podlaktice
Mišići na podlaktici su podijeljeni fascijom u tri koštano-fascijalna odjeljka: lateralni u području radijalnog mišića, prednji (mišići odgovorni za fleksiju prsta) i stražnji (mišići uključeni u ekstenziju prsta).
Ako pacijent ne može ispružiti prste, tada se postavlja dijagnoza kao sindrom prednjeg odjeljka podlaktice. Ako pacijent ne može savijati prste, onda je zahvaćena stražnja ovojnica.
Povreda mišića potkolenice
Mišići potkoljenice podijeljeni su fascijom u četiri koštano-fascijalna slučaja:
- lateralni (peronealni mišići);
- prednji (odgovoran za ekstenziju stopala);
- posterior (superficial soleus);
- pozadi duboko (odgovoran za savijanje).
Ako pacijent nije u mogućnosti da savije stopalo i prste, a pokušaj da to učini mu izazove akutnu bol, onda možemo govoriti o prisutnosti sindroma prednjeg odjeljka, a ako ne može ispraviti prste, tada ovo je pogled straga.
Oblik abdomena
Normalni pritisak u trbušnoj duplji zavisi od telesne težine i približno je nula. Trbuh je rezervoar za tečnost, u kome je pritisak na površini iu svim oblastima isti. Intraabdominalni pritisak se može meriti bilo gde u abdomenu.
Koji su faktori rizika za razvoj sindroma abdominalne hipertenzije? Glavni razlog je pareza crijeva, brojne ozljede, hitna laparotomija kod pacijenta koji prima intenzivnu infuzijsku terapiju. Ovo dovodi do povećanja zapremine tečnosti u abdomenu.
Kod mnogih pacijenata nakon operacije na abdomenu, pritisak u njegovoj šupljini raste za 3-13 mm Hg. Art. bez ikakvih kliničkih znakova
Kod abdominoplastike, pritisak unutar abdomena se povećava za 15 mm Hg. čl., što provocira razvoj sindroma abdominalnog kompartmenta.
Na 25 mm Hg. Art. i više dolazi do zastoja u protoku krvi kroz velike sudove u peritoneumu, što dovodi do zatajenja bubrega i poremećaja rada srca i krvnih žila.
Pritisak u abdomenu iznad 35 mm Hg. Art. može uzrokovati potpuni srčani zastoj.
Kako se manifestuje abdominalni kompartment sindrom?
Sindrom abdominalnog odjeljka manifestira se površnim otežanim disanjem i smanjenjem minutnog volumena srca. Prisustvo diureze, zasićenje krvlju je također zabilježeno.
U medicini postoje četiri tipa hipertenzije u peritoneumu:
- 1. stepen - indikator pritiska12-15 mmHg st.
- 2. stepen - indikator pritiska 16-20 mm Hg. st.
- 3. stepen - indikator pritiska od 21-35 mm Hg. st.
- 4. stepen - indikator pritiska iznad 35 mm Hg. st.
Metode za mjerenje pritiska u peritonealnoj regiji
Tipično, pritisak u abdomenu se meri kroz bešiku. Dobro rastegnuti zid djeluje kao pasivni provodnik intraabdominalnog pritiska ako volumen tekućine u peritoneumu ne prelazi 50-100 ml. Sa velikom zapreminom, na merenje utiče napetost mišića bešike.
Terapija za abdominalni sindrom
Kako se leči kompartment sindrom? Liječenje podrazumijeva ispravljanje ili otklanjanje uzroka (skidanje kompresijskog rublja, visok položaj uzglavlja kreveta, sedativi). Provodi se terapija kiseonikom u kojoj se koristi nazogastrična sonda.
Da bi se spriječila hemodinamska dekompenzacija, obnavlja se zasićenost krvi kisikom i optimizira koagulacija. Indikovano je praćenje intraperitonealnog pritiska i drugih funkcija.
Compartment sindrom u abdominalnoj hirurgiji eliminiše se dekompresijskom laparostomijom. Kateterizacija mokraćnog mjehura se provodi radi povećanja volumena peritoneuma.
Osnovne mjere za konzervativno liječenje
Uz konzervativno liječenje provode se sljedeće aktivnosti:
- otklanja se kompresija zahvaćenog područja (uklanjanje zavoja, gipsanih udlaga, slabljenje trakcije skeleta, lokacijazahvaćenog ekstremiteta na istom nivou kao i srce, što sprečava razvoj ishemije);
- optimizira cirkulaciju krvi, eliminira grčeve u vaskularnom području i pojačanu koagulaciju;
- poboljšana reologija krvi;
- koriste se lijekovi protiv bolova (analgetici na bazi opojnih supstanci, kao i ne-opojne droge);
- natečenost je uklonjena;
- acidoza prestaje.
Ako konzervativno liječenje ne donese očekivane rezultate, postoji nivo subfascijalnog pritiska iznad kritičnog nivoa, uočen je tonus mišića i otok, tada je indikovana operacija (upotreba dekompresijske fasciotomije). Može biti kurativno ili preventivno.
Šta je dekompresijska fasciotomija?
Dekompresijska fasciotomija je hirurška intervencija koja ima za cilj prevenciju i ublažavanje kompartment sindroma. Operaciji se pribjegava u slučaju oštećenja arterije i vena ramena. Takođe eliminiše kompartment sindrom medijalne komponente lakatnog zgloba, posledice povrede jame lakta i arterija i vena ispod kolena. Fasciotomija se uglavnom izvodi na donjim ekstremitetima.
Indikacije za profilaktičku fasciotomiju
Glavne indikacije uključuju:
- prisustvo venske insuficijencije;
- oštećenje arterije ispod koljena;
- neuspjela rekonstrukcija arterija;
- kasno zadržavanjerekonstrukcija arterije;
- izraženo oticanje mekih tkiva ekstremiteta.
Izvođenje terapeutske fasciotomije
Operacija se izvodi na pacijentima sa izraženim subfascijalnim pritiskom, identifikovanim tokom studije. Indikator je iznad 30 mm Hg. Art. klasificirano kao patološko.
Povećanje subfascijalnog pritiska je apsolutni indikator za medicinsku operaciju.
Glavni pokazatelji za takvu hiruršku intervenciju su sljedeći simptomi:
- prisustvo parestezije;
- bol tokom pasivnih pokreta udova;
- prisustvo paralize sa netaknutim živcem;
- smanjen periferni puls.
Oprez
Ovu operaciju ne treba izvoditi na području kuka ili ramena. Manitol i antibiotici se propisuju prema odluci ljekara.
Fasciotomija je operacija koja može uzrokovati komplikacije (infekcije, kronični bol, parestezije, otekline, osteomijelitis). Treba napomenuti da se pojavljuju rijetko, ali vjerovatnoća i dalje postoji. Stoga je prije intervencije potreban pažljiv pregled pacijenta.
Dekompresijska fasciotomija u podlaktici
Hirurška intervencija za uklanjanje patologije kao što je sindrom podlaktice uključuje upotrebu lokalne anestezije. Rez se pravi od epikondila do područja ručnog zgloba. Fascija se otvara preko mišića fleksora u predjelu lakta. Pomiče se medijalno. Površinski mišić odgovoran za fleksijupomiče se bočno. Fascija je disecirana iznad dubokog fleksora. Fascija svakog mišića se otvara uzdužnim rezom.
Ako je potrebno, volarni rez se dopunjava dorzalnim. Živi mišić odmah nabubri. Uočena je hiperemija njenog odgovora.
Neživi mišić (obično fleksor koji se nalazi u dubini) je obojen žuto, što je karakteristično za nekrozu. Fascija nije šivana. Kožna rana se šije bez napetosti. Ako takva manipulacija nije moguća, onda se rana na koži ostavlja otvorena pod zavojem.
Za obloge se koriste antiseptički agensi ili sorbenti. Ubuduće se koriste vodene emulzione masti.
Sekundarni šavovi se postavljaju pet dana nakon operacije. Ponekad rana ostaje otvorena i po mjesec dana. U nekim slučajevima se koriste dodatni laksativni rezovi ili razne vrste plastične kirurgije za zatvaranje rane.
Tehnika fasciotomije na ruci
Operacija uključuje pravljenje uzdužnog reza u području tenora prve metakarpalne kosti. Takav rez se pravi paralelno sa petom karpalnom kosti. U ovom slučaju, projekcija ulnarnog živca se ne siječe. Dekompresija međukoštanog mišića se izvodi iz zasebnih rezova na stražnjoj strani šake.
Fasciotomija na potkoljenici
Sindrom pregrade potkoljenice se eliminira operacijom uz upotrebu lokalne anestezije.
Ako pacijent ima poteškoća sa savijanjem stopala i prstiju zbog akutnog bola, tadamože se suditi o prisustvu sindroma prednjeg kompartmenta. Ako ne može da ispravi potkoljenicu, onda je to sindrom zadnjeg odjeljka potkolenice.
Da biste otvorili sve kutije, pribjegavajte dva ili tri uzdužna reza na potkoljenici dužine 15 cm. Ako je potrebno, rez na fasciji može biti u obliku slova Z.
Ako se cirkulacija krvi u stopalu ne poboljša nakon nekoliko minuta, produbljuje se medijalni rez, a makazama se otvara kućište koje se nalazi pozadi. Rez ove fascije se ne izvodi skalpelom, jer može oštetiti zadnju tibijalnu arteriju i tibijalni nerv.
Rez fascije ostaje otvoren. Ako je moguće, rana na koži se šije bez napetosti. Ako šivanje nije moguće, rana se ostavlja otvorenom ispod zavoja. Sekundarni šavovi se obično postavljaju nakon 5 dana.
Tehnika operacije stopala
Ova operacija zahtijeva četiri pristupa. Napravljena su dva dorzalna reza duž 2. i 4. metatarzalne kosti, kroz koje se otkrivaju četiri prostora između kostiju i centralne ovojnice stopala. Napravljeno je još nekoliko rezova lateralno i medijalno. Otvaraju kofere.
Operacija koja se izvodi prije nekroze mišićnog tkiva ima visok stepen efikasnosti. Trećeg dana nakon dekompresije oteklina se smanjuje i postaje moguće zatvaranje rane. Ako je tokom dekompresije otkrivena nekroza mišićnog tkiva, tada je indicirano uklanjanje mrtvog područja. Konačna kompresija u ovom slučaju je odložena za nedelju dana.
Prognoza bolesti
Prognozabolest direktno ovisi o pravovremenoj terapiji i potpunoj provedbi kirurške intervencije. Ako bol prestane, pojavljuju se neurološki poremećaji, onda to, u pravilu, ukazuje na nepovratnost patoloških promjena. Daljnja provedba nekrektomije i drugih zahvata nije u mogućnosti spasiti ud, indikovana je njegova amputacija. Kako se situacija ne bi dovela do ekstrema, preporučuje se pravovremeno poduzimanje svih mjera koje imaju za cilj spriječiti razvoj kompartment sindroma.
