Medicinske ustanove uključuju javne bolnice i klinike, ordinacije u školama i vrtićima, privatne klinike, porodilišta, ambulante. Svaka ustanova je dužna da vodi evidenciju o pregledima, mjerama liječenja, sanitarno-higijenskim i preventivnim mjerama. Osim toga, medicinska dokumentacija uključuje računovodstvene i izvještajne obrasce. Objedinjene dokumente utvrđuje Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije. Ako određena medicinska ustanova zahtijeva svoju medicinsku dokumentaciju, onda to odobrava glavni ljekar.
Ujedinjeni obrasci označavaju vrstu određenog dokumenta, format i uslove njegovog skladištenja. Obrasci za prijavu moraju biti popunjeni tačno, pouzdano, blagovremeno, maksimalno potpuni. Standardizovan dizajn primarne dokumentacije na papiru olakšava njenu dalju obradu u elektronskom obliku, računovodstvo i analizu. Ovo je, pak, važno za planiranje aktivnosti, analizu rada osoblja, procjenu obimarad medicinskih ustanova, efikasnost njihovih aktivnosti, pružanje statističkih podataka regulatornim organima.
Čuvanje dokumentacije vrši se u skladu sa zakonom o medicinskoj tajni. Podaci sadržani u njemu nisu dozvoljeni za otkrivanje trećim licima, kao što nije dozvoljeno prenošenje takvih dokumenata bilo kome. Naravno, u nekim slučajevima su mogući izuzeci:
- Na zahtjev, kopije potrebnih obrazaca, ali ne i originali, mogu se dati pacijentu.
- Uz pristanak osobe, podaci iz njenih dokumenata mogu se prenijeti za publikacije, istraživanja, edukaciju.
- Ukoliko građanin ne može donijeti odluku zbog zdravstvenog stanja, dozvoljeno je davanje informacija bez njegovog pristanka samo u svrhu njegovog liječenja.
- Prenos informacija trećim licima moguć je iu slučajevima kada postoji opasnost od masovnog širenja zaraznih bolesti ili trovanja.
- Nije potreban pristanak maloljetnog pacijenta da daju informacije svojim roditeljima ili starateljima radi daljeg liječenja.
- Tokom sudskog postupka, medicinska dokumentacija se može objaviti na zahtjev nadležnih organa.
Uslovno se sva medicinska dokumentacija može podijeliti u nekoliko tipova:
- Dokumenti koji opisuju stanje pacijenta, dijagnozu, lekarske preglede tokom perioda njegovog posmatranja u nekoj od zdravstvenih ustanova. Primjeri uključuju "Ambulantne ili stacionarne karte", "Istorijat porođaja",“Individualna kartica za trudnoću.”
- Dokumenti koji omogućavaju komunikaciju između različitih zdravstvenih ustanova Po pravilu nose informacije o trenutnom stanju pacijenta i potrebi poduzimanja određenih mjera (na primjer, "Izvod iz medicinskog kartona").
- Dokumenti koji direktno odražavaju rad medicinskog osoblja ("Registar procedura", "Registar lijekova").
Takođe je moguće razdvojiti sve dokumente u zavisnosti od institucija i stručnjaka koji ih koriste. Ovo uključuje, na primjer, dokumentaciju logopeda, ginekologa, ustanove za sudsko-medicinske preglede, ambulante i dr.
