Dužina tankog crijeva kod zdrave osobe je oko 6 metara. Ukupna površina sluznice tankog crijeva je ogromna - oko 500 m2, što je srazmjerno površini teniskog terena; debelo crijevo - 4 m2 - jednako površini stola za stoni tenis. Kada se ukloni veći dio crijeva, njegova funkcija je značajno smanjena, što dovodi do zatajenja crijeva i pojave sindroma kratkog crijeva. Oporavak je posebno težak ako je sačuvano manje od 2 metra crijeva.
Glavni razlozi velike resekcije crijeva:
- tromboza i embolija crijevnih sudova (30-90%);
- Crohnova bolest (50%);
- Gardnerov sindrom (20%);
- periarteritis nodosa (15%);
- intestinalni tumori (1-16%);
- postradijacioni enteritis (10%);
- Intestinalna angiomatoza (4%).
Anatomija crijeva
Hrana iz želuca ulazitanko crijevo, koje se sastoji od tri dijela, koji se razlikuju po svojim funkcijama. Zatim u debelo crijevo, koje se također sastoji od tri dijela, ulazi grudva probavljene hrane - himus. Između njih je ileocekalni zalistak, koji djeluje kao prigušivač. Donji dio debelog crijeva - rektum - služi za nakupljanje fecesa, završava se anusom.
Opcije operacije
U zavisnosti od lokalizacije patologije zbog koje se operacija izvodi, može se ukloniti dio ili cijelo tanko crijevo, dio debelog crijeva ili rektuma. Postoje tri vrste resekcije.
- Uklanjanje dijela tankog crijeva, uz očuvanje dijela ileuma, ileocekalne valvule i debelog crijeva. Ovi pacijenti rijetko doživljavaju ozbiljne postoperativne komplikacije.
- Uklanjanje dijela jejunuma, cijelog ileuma i ileocekalne valvule uz stvaranje veze (anastomoze). Takvi pacijenti će imati steatoreju, nedostatke u ishrani i druge poremećaje. Međutim, s vremenom se tijelo može prilagoditi novim uslovima.
- Resekcija debelog crijeva (kolektomija) sa stvaranjem vještačke fistule od jejunuma (jejunostomija) ili ileuma (ileostomija) kroz trbušni zid prema van. Kroz stvorenu rupu izmet će biti uklonjen, pa se naziva neprirodnim anusom. Kod ovih pacijenata nije uočena adaptacija crijeva. Moguć stalni unos fiziološke otopine, glukoze, antidijareičnih lijekova, kod nekih pacijenata - parenteralnohrana.
Obilježja postoperativnih poremećaja u zavisnosti od mjesta resekcije
U zavisnosti od toga koji je dio organa odstranjen, određeni simptomi dominiraju.
Probava svih vrsta nutritivnih jedinjenja odvija se u tankom crevu, a velika većina hidrolizovanih supstanci, vitamina, mikroelemenata i vode se apsorbuje ovde. Resekcija tankog crijeva rezultira:
- nedostatak svih vrsta nutrijenata u organizmu kada normalno uđu u probavni trakt;
- proljev zbog naglog smanjenja apsorpcije vode.
Svaki dio tankog crijeva radi svoj posao, pa se resekcija različitih dijelova crijeva manifestuje različitim simptomima.
Voda i hranljive materije se apsorbuju prvenstveno u gornjem delu creva (jejunum). Tajne proizvedene u probavnom traktu, žuč, enzimi, apsorbiraju se uglavnom u donjem dijelu (ileum), dio vode se također apsorbira ovdje. Stoga:
- Resekcija jejunuma ne uzrokuje dijareju jer preostali ileum preuzima apsorpciju tečnosti.
- Uklanjanje ileuma izaziva tešku dijareju, pošto sekreti proizvedeni u prethodnim delovima trakta nemaju gde da se apsorbuju, oni razblažuju himus, uzrokujući tako čestu vodenastu stolicu. Osim toga, nedostatak ileuma sprječava apsorpciju žuči i masnih kiselina, koje prelaze u debelo crijevo, gdje privlače vodu, pogoršavajući dijareju.
Ileocekalni zalistak koji zatvara prolaz između tankog idebelog crijeva, od velike je važnosti u probavi. Uklanjanje ovog preklopa za opsežnu resekciju tankog crijeva:
- ubrzava prolaz himusa, što rezultira smanjenom apsorpcijom elektrolita, hranljivih materija i tečnosti;
- pospješuje prodiranje mikroflore iz debelog crijeva u tanko crijevo, što dovodi do prekomjernog rasta bakterija.
Debelo crijevo apsorbira dio vode i elektrolita, formirajući izmet. Mikroflora ovog dijela tijela sintetiše vitamine grupe B i vitamin K. Ovdje se odvija konačna fermentacija masti do kratkih masnih kiselina, koje su važni energetski supstrati, a imaju i antimikrobno djelovanje.
Resekcija debelog creva dovodi do gubitka vode i minerala, do nedostatka vitamina. Fekalne mase nemaju vremena da se formiraju. Očuvanje debelog crijeva u velikoj mjeri kompenzira malapsorpciju ugljikohidrata i masti, kao i tekućine.
Ukupnost svih poremećaja koji nastaju nakon resekcije crijeva objedinjena je pod općim nazivom - sindrom kratkog crijeva. Svi poremećaji koji nastaju zbog:
- probavni poremećaj;
- malabsorpcija;
- trofološki nedostatak;
- uključivanje drugih organa u patološki proces.
Oporavak nakon uklanjanja crijeva
Promjene u tijelu nakon operacije resekcije crijeva odvijaju se u tri faze.
- Postoperativni stadijum –traje od jedne sedmice do nekoliko mjeseci. Karakteriše ga vodena dijareja (do 6 litara dnevno), praćena gubitkom natrijuma, kalijuma, hlorida, magnezijuma, bikarbonata. To uzrokuje dehidraciju i ozbiljan nedostatak elektrolita, razvoj teških metaboličkih poremećaja, poremećaj metabolizma proteina, vode, elektrolita i vitamina.
- Faza subkompenzacije - nastavlja se godinu dana nakon resekcije crijeva. Dolazi do postepene adaptacije probavnog sistema: smanjuje se učestalost stolice, normaliziraju se metabolički procesi. U ovom slučaju, apsorpcija nutrijenata se ne obnavlja. Stoga se primjećuje nedostatak vitamina i anemija, koja se manifestuje opštom slabošću, dermatitisom, poremećajima osjetljivosti (utrnulost, naježivanje, trnci), suhom kožom, lomljivim noktima. Gotovo svi pacijenti imaju manju težinu.
- Faza adaptacije - počinje otprilike dvije godine nakon resekcije crijeva. Za njegov početak neophodna je kompenzacijska strukturna reorganizacija tankog crijeva. Ako se crijevo prilagodi, stanje pacijenta se stabilizira. Simptomi dijareje će se smanjiti, tjelesna težina će se vratiti. Ali komplikacije mogu nastati u obliku sinteze kamena u žučnoj kesi i bešici, pojave čira na želucu. Anemija može potrajati.
Nakon resekcije crijeva, obnova funkcija je moguća ako se obezbijedi što je prije moguće:
- normalizacija sadržaja proteina, masti, ugljenih hidrata, vitamina u organizmu;
- počni stimulaciju probave;
- pokreni proceseusis;
- obnova crijevne mikrobiote.
Najefikasniji način da pokrenete procese adaptacije u crijevima je da ih natjerate da funkcioniraju. Bez opskrbe hranjivim tvarima tijelo se neće početi oporavljati. Stoga je važno započeti enteralnu ishranu što je ranije moguće. Kontakt nutrijenata sa enterocitima pokreće sintezu hormona i enzima crijeva i gušterače, što stimulira procese adaptacije. Priroda ishrane takođe igra veliku ulogu. Ishrana treba da sadrži dijetalna vlakna, glutamin, kratke masne kiseline.
Principi ishrane u postoperativnom periodu
U postoperativnom periodu resekcije crijeva radi spašavanja života pacijenta najvažnije su mjere za sprječavanje komplikacija: dehidracija, hipovolemija, hipotenzija, poremećaji elektrolita. Kada se ova stanja eliminišu, 2-3 dana nakon operacije počinje se uspostavljati parenteralna (zaobilazeći probavni trakt) ishrana uvođenjem energetskih supstrata. Intravenozno se daju velike količine glukoze, izotonične otopine natrijum hlorida, kalcijuma, kalijuma, magnezijuma.
Kada se stanje pacijenta stabilizuje, dijareja je pod kontrolom, propisuje se enteralna (preko digestivnog trakta) ishrana. Nakon male resekcije crijeva, ishrana se propisuje 3-5 dana, nakon opsežne - sondom nakon 2-4 sedmice. Može pojačati dijareju nakon početka enteralne prehrane. Međutim, to se ne može zaustaviti, potrebno je smanjiti brzinu primjene lijeka.
Postepeno, kako se stanje pacijenata poboljšava, oni prelaze u normaluoralnu (kroz usta) hranu. Obično se uzastopno propisuju dijete br. 0a, 1a, 1, 1b
Dijeta 0a ima nisku energetsku vrijednost, tako da pacijentu nedostaju hranjive tvari. Posebno je opasan nedostatak proteina. Procesi katabolizma počinju prevladavati nad procesima sinteze, mehanizmi oporavka su inhibirani, što je preplavljeno nepovoljnim ishodom, posebno ako su metabolički procesi već poremećeni prije operacije. Stoga je propisana kombinirana prehrana s parenteralnim i enteralnim davanjem nutrijenata. Ukupni kalorijski sadržaj je značajno povećan i iznosi 3500 kcal dnevno.
U slučaju dobre tolerancije nulte dijete, nakon 2-3 dana pacijentu se prepisuje dijeta br. 1a (drugi naziv je 0b). U pravilu, pacijent ostaje na ovoj dijeti nakon resekcije crijeva do otpusta iz zdravstvene ustanove.
Principi ishrane nakon otpuštanja
Uspostavljanje ispravne dijete i njeno striktno pridržavanje najvažniji su uvjeti za oporavak.
Dvije sedmice nakon resekcije crijeva, dijeta se mijenja sa br. 1a na 1 hiruršku. Ali u roku od 3-4 sedmice preporučuje se da obrišete svu hranu. Mora se poštovati princip termičke i mehaničke štednje. Jela se kuvaju na pari ili kuvaju, sva hrana se dobro usitnjava do tečne ili kašaste konzistencije, voće se trlja, od njih se priprema žele i kompoti. Isključite proizvode koji povećavaju truljenje i fermentaciju - konzerviranu hranu, dimljeno meso, začine.
Ako se ova dijeta dobro podnosi,možete postepeno prelaziti na nepasiranu verziju hirurške dijete br. 1. To znači dnevno smanjenje obroka uz maksimalnu mehaničku i termičku obradu. Dobra podnošljivost novog jela ukazuje na stvaranje kompenzacijskih reakcija probavnog trakta, normalizaciju njegovih funkcija, što vam omogućava da proširite prehranu. Takav prijelaz bi trebao trajati najmanje 2 sedmice, a ponekad i do 5-6.
U nepasiranoj verziji dijete, hrana se može skuvati, a nakon ključanja može se peći u komadu. Dozvoljen je veći izbor pirea od povrća i voća, kompota. Obroci trebaju biti frakcijski - najmanje 6 puta dnevno.
Posljedice resekcije crijeva uključuju povećanu osjetljivost probavnog trakta na određenu hranu. Prije svega, riječ je o punomasnom mlijeku, kao i o masnoj hrani, uključujući biljno ulje, jake čorbe, dekocije, svježe povrće i voće, kiselu hranu. Intolerancija na mlijeko je zabilježena kod 65% pacijenata nakon resekcije crijeva, u ovom slučaju treba promijeniti prehranu, nema potrebe prakticirati "trening" krhkog organa mliječnim proizvodima. Punomasno mlijeko treba zamijeniti sojinim ili drugim biljnim mlijekom nekoliko mjeseci ili čak godina dok ne prođe intolerancija na laktozu.
Dijete u prvom mjesecu nakon operacije
U prvom mjesecu nakon resekcije i tankom i debelom crijevu propisana je ista ishrana.
Dijeta 0a.
Imenovano na dva ili tri dana. Hrana je tečna ili žele. Kalorični sadržaj dijete je 750-800 kcal. Možete popiti oko 2 litre besplatne tečnosti.
Dozvoljeno: slaba mesna čorba bez masti, čorba od pirinča sa puterom, proceđeni kompot, tečni žele, čorba od šipka sa šećerom, najviše 50 ml sveže napravljenog soka od voća ili bobičastog voća, razblaženog 2 puta vodom. Trećeg ili četvrtog dana, kada se stanje stabilizuje, možete dodati meko kuvano jaje, puter ili kajmak.
Isključeno: čvrsta hrana, punomasno mlijeko i vrhnje, pavlaka, sokovi od povrća, gazirana pića.
Dijeta 1a hirurška.
Kalorijski sadržaj 1500-1600 kcal, tečnost - do 2 litra, obroka - 6. U već uvedena jela dodaju se pasirane tečne žitarice od ovsenih pahuljica, pirinča, heljde kuvane u mesnoj čorbi ili vode do pola sa mlekom; sluzave juhe od žitarica u juhu od povrća; pareni proteinski omlet, pareni pire krompir ili suflei od mesa ili ribe (bez fascije i masti), kajmak (do 100 ml), žele, mousses od nekiselih bobica.
Dijeta 1b hirurška.
Ovo je naprednija verzija prethodne dijete i služi za pripremu probavnog trakta pacijenta za prelazak na dobru ishranu. Kalorijski sadržaj dijete raste na 2300, obroka ostaje 6. Jela ne bi trebalo da budu topla (ne više od 50°C) i ne hladna (najmanje 20°C).
Supe se dodaju u obliku pire krompira ili kajmaka, jela na pari od pire od kuvanog mesa, ribe ili piletine; svježi svježi sir, zgnječen sa vrhnjem do konzistencije guste kisele pavlake, parena jela od svježeg sira, fermentirani mliječni proizvodi, pečene jabuke, pasirano povrće i voće, bijeli krekeri. Kaša se kuvamlijeko, mlijeko se može dodati i u čaj.
Dijeta nakon resekcije tankog crijeva
Prilikom resekcije crijeva preporučuje se sljedeća lista jela i proizvoda:
- Jučerašnji pšenični hleb.
- Juhe u slaboj čorbi - mesne ili riblje, sa ćuftama, vermičelom ili kuvanim žitaricama.
- Kotleti ili ćufte od govedine, teletine, zeca, piletine, ćuretine. Posna riba, kuhana na pari ili kuhana.
- Krompir i šargarepa kao zasebno jelo ili prilog - kuvani i pire. Isključite kupus, cveklu, rotkvice, repu, paradajz, beli luk, kiseljak, pečurke.
- Kaše (osim ječma i prosa) na vodi sa dodatkom trećine mlijeka, jela od mahunarki, tjestenine.
- Kuvano jaje ili parni omlet od dva proteina.
- Dozvoljeno u maloj količini mlijeka (samo u sastavu žitarica), pavlake i vrhnja (kao dodatak jelima). Dozvoljeni su svježi svježi sir, pečeni ili pareni pudingi od svježeg sira. Kada se pojavi intolerancija na mlijeko, morat ćete prestati koristiti mlijeko na duže vrijeme (ponekad zauvijek). Mliječni proizvodi se zamjenjuju proizvodima od soje, koji su također bogat izvor proteina.
- Kislice, pasirani kompoti, žele, samo pečene jabuke.
- čorba od šipka, čaj, crna kafa.
Za podršku pacijentima sa opsežnom resekcijom crijeva u postoperativnom periodu često se koriste mješavine hranjivih tvari koje se koriste kao dodatak ishrani ili kao glavna hrana. Slične mješavine razvijene u inostranstvu i kod nas su široko zastupljene u ljekarnama i trgovinama. Oni dozvoljavajuznačajno povećavaju kalorijski sadržaj ishrane, obezbeđuju plastične i energetske potrebe, a da pritom ne preopterećuju enzimske sisteme probavnog trakta.
Dijeta nakon resekcije debelog crijeva
Posebna ishrana treba biti kod pacijenata nakon resekcije debelog creva i uklanjanja neprirodnog anusa. Takvi pacijenti treba da poštuju tri glavna nutritivna parametra:
- pojedena količina;
- kvalitet proizvoda koji razrjeđuju ili zgušnjavaju izmet;
- vrijeme za obrok.
Količina pojedene čvrste hrane treba uvijek biti u istoj proporciji sa popijenom tekućinom. Na primjer, za doručak pacijent uvijek pojede jednu činiju kaše i popije jednu čašu čaja. Kaša može biti od različitih žitarica, a čaj može biti različitog stepena čajnog lista. Ručak, večera i drugi obroci takođe treba da sadrže stabilnu količinu čvrste hrane i tečnosti. Tako će biti moguće kontrolisati gustinu stolice.
Ukoliko je potrebno zgusnuti izmet, kaša se kuva gušće, od pirinča i heljde, griz i grašak su isključeni. Otkažite sve što pospešuje perist altiku i stvaranje gasova: kiseli mlečni proizvodi, sveže voće, kafa sa mlekom, kompot od šljiva.
Za razrjeđivanje izmeta povećajte udio tekućine u ishrani, smanjite porciju hrane, smanjite količinu soli, u prehranu uvedite suhe šljive, voće, jogurt, supe od povrća bez mesa.
Treći uslov za normalnu stolicu je jesti u određeno, utvrđeno vrijeme izauvijek gledati.
Rehabilitacija pacijenata
Nakon resekcije crijeva rehabilitacija uključuje fizioterapiju i kineziterapiju - terapiju vježbanjem.
Nakon operacije, pacijenti doživljavaju poremećaje povezane sa samom bolešću, operacijom, anestezijom, nedostatkom kretanja. Na primjer, bol na mjestu reza dovodi do smanjenja volumena inhalacije, pacijent možda uopće ne koristi dijafragmu. Osim toga, stagnacija i anestezija uzrokuju grčeve malih bronha, blokirajući ih sluzom. Stoga su nakon operacije, posebno ako je pacijent duže na krevetu, neophodne vježbe disanja koje uključuju cijeli volumen pluća, omogućavajući plućima da se prošire.
U postoperativnom periodu vježba vam omogućava:
- prevencija komplikacija - kongestivne upale pluća, atelektaze, intestinalne atonije, tromboze;
- poboljšati aktivnost kardiovaskularnog i respiratornog sistema;
- poboljšajte psiho-emocionalno stanje,
- spriječiti adhezije,
- za formiranje elastičnog, pokretnog ožiljka.
Kontraindikacije za terapiju vježbanjem: ozbiljno stanje, akutno kardiovaskularno zatajenje, peritonitis.
Ukoliko nema kontraindikacija, vježbe počinju od prvih sati nakon operacije - vježbe disanja, zagrijavanje prstiju, stopala i šaka, masaža grudnog koša.
Odmor u krevetu se mora pridržavati 1-6 dana nakon operacije, u zavisnosti od stanja pacijenta. Imenovativježbe disanja, lagane vježbe za trbušne mišiće, zadaci za dijafragmalno disanje, kontrakcija mišića međice (smanjenje kongestije u karličnim organima), rotacije trupa.
6.-12. dana možete vježbati ležeći, sjedeći i stojeći.
Od 12. do 14. dana izbor vidova fizičke aktivnosti se značajno širi, možete koristiti gimnastičke sprave, sedentarne igre, dozvoljeno je dozirano hodanje.
Mjesec dana nakon operacije potrebno je raditi opšte tonizujuće vežbe, zadatke jačanja trbušnih mišića radi prevencije postoperativnih kila. Preporučuje se hodanje, elementi sportskih igara, planinarenje u blizini, skijanje.
