Koncept antihipertenzivne terapije uključuje skup farmakoloških i nefarmakoloških mjera usmjerenih na stabilizaciju vrijednosti krvnog tlaka i prevenciju komplikacija hipertenzije. Ovo je kombinovani režim koji uključuje lekove i preporuke za modifikaciju faktora rizika, individualno odabrane za pacijenta. Njihova implementacija osigurava stabilizaciju indikatora pritiska, smanjenje stvarne učestalosti komplikacija ili njihovo maksimalno odlaganje, te poboljšanje kvalitete života pacijenta.
Uvod
Paradoksalno! Ako je sve u redu na riječima i štampanom materijalu štampe, onda statistika otkriva mnoge probleme. Među njima su odbijanje poštivanja medicinskih preporuka, nedostatak discipline kod pacijenata, popustljivost i nemogućnost da se u potpunosti pridržavaju propisa. To je dijelom posljedica neopravdano niskog povjerenja u medicinske radnike, obilja medijadezinformacije o kardiovaskularnim bolestima, medicini i ljepoti. Ova publikacija ima za cilj da delimično ispravi ovu situaciju, da otkrije koncept antihipertenzivne terapije za pacijenta, da okarakteriše farmakološki tretman i pristupe njegovom poboljšanju kod različitih kategorija pacijenata.
Ovaj obimni materijal pruža potpune informacije o liječenju hipertenzije farmakološkim i nefarmakološkim sredstvima. Kombinovana terapija sa antihipertenzivima se najpotpunije razmatra u kontekstu inicijalno postavljenih ciljeva lečenja. Savjetujemo vam da pažljivo i promišljeno proučite članak od početka do kraja i koristite ga kao materijal koji objašnjava potrebu za liječenjem hipertenzije i metode terapije.
Bilo koja od informacija ispod nije nova za internistu ili kardiologa, ali će biti od velike pomoći pacijentu. Biće nemoguće izvući prave zaključke površnim pregledom ili „vertikalnim“čitanjem materijala. Nijedna teza ove publikacije ne bi se trebala izvlačiti iz konteksta i predstavljati kao savjet drugim pacijentima.
Propisivanje lijekova ili odabir antihipertenzivne terapije je težak posao, čiji uspjeh ovisi o kompetentnom stručnom tumačenju faktora rizika. Radi se o individualnom radu specijaliste sa svakim pacijentom, čiji bi rezultat trebao biti režim liječenja koji izbjegava visoke vrijednosti tlaka. Važno je da su jednostavne, razumljive za svakog pacijenta i univerzalne preporuke za odabirne postoji antihipertenzivni tretman.
Ciljevi antihipertenzivne terapije
Jedna od mnogih grešaka koje pacijenti prave je nedostatak čvrste ideje zbog čega se bira antihipertenzivna terapija. Pacijenti odbijaju razmišljati o tome zašto je potrebno liječiti hipertenziju i stabilizirati krvni tlak. I kao rezultat toga, samo nekolicina adekvatno razumije zašto je sve to potrebno i što ih čeka u slučaju odbijanja terapije. Dakle, prvi cilj, radi kojeg se provodi antihipertenzivna terapija, je poboljšanje kvalitete života. To se postiže kroz:
- smanjite epizode slabosti, glavobolje, vrtoglavice;
- smanjenje broja hipertenzivnih kriza uz potrebu pružanja hitne pomoći uz uključivanje medicinskih radnika;
- smanjiti periode privremene nesposobnosti;
- povećajte toleranciju vježbanja;
- eliminisati bolne psihološke senzacije iz prisutnosti simptoma hipertenzije, povećati udobnost kroz stabilizaciju;
- eliminisati ili minimizirati epizode komplikovanih hipertenzijskih kriza (krvarenje iz nosa, cerebralni infarkt i infarkt miokarda).
Drugi cilj antihipertenzivne terapije lijekovima je povećanje očekivanog životnog vijeka. Iako bi to trebalo ispravnije formulirati kao obnavljanje prethodnog, koje se dogodilo prije razvoja bolesti, potencijal za životni vijek zbog:
- smanjenje stope hipertrofične i proširene transformacije miokarda;
- smanjenje vjerovatnoće i stvarne incidencije atrijalne fibrilacije;
- smanjenje verovatnoće i učestalosti, smanjenje težine ili potpuno sprečavanje razvoja hronične bolesti bubrega;
- spriječiti ili odgoditi teške komplikacije hipertenzije (infarkt miokarda, cerebralni infarkt, intracerebralno krvarenje);
- smanjenje stope razvoja kongestivne srčane insuficijencije.
Treći cilj liječenja teži se kod trudnica i povezan je sa smanjenjem ukupnog broja komplikacija i abnormalnosti tokom gestacije tokom porođaja ili u periodu oporavka. Kvalitetna i dovoljna antihipertenzivna terapija u trudnoći u smislu prosječnog krvnog tlaka je vitalna potreba za normalan razvoj fetusa i njegovo rođenje.
Pristupi terapije
Antihipertenzivnu terapiju treba sprovoditi sistematski i na uravnotežen način. To znači da je u liječenju potrebno na adekvatan način uzeti u obzir postojeće faktore rizika kod određenog pacijenta i vjerovatnoću razvoja pridruženih komplikacija. Sposobnost istovremenog utjecaja na mehanizam razvoja hipertenzije, prevencije ili smanjenja učestalosti mogućih komplikacija, smanjenja vjerojatnosti pogoršanja tijeka hipertenzije i poboljšanja zdravlja pacijenta čini osnovu modernih terapijskih shema. I u tom kontekstu, možemo uzeti u obzir takvu stvar kao što je kombinirana antihipertenzivna terapija. Uključuje i farmakološke i nelijekove upute.
Farmakološko liječenje hipertenzije je upotreba lijekova koji utiču na specifične biohemijske i fizičke mehanizme formiranja krvnog pritiska. Nemedikamentozna terapija je skup organizacionih mera koje imaju za cilj eliminisanje svih faktora (prekomerne težine, pušenja, insulinske rezistencije, fizičke neaktivnosti) koji mogu izazvati hipertenziju, pogoršati njen tok ili ubrzati razvoj komplikacija.
Taktike tretmana
U zavisnosti od početnih vrednosti pritiska i prisutnosti faktora rizika na skali stratifikacije, bira se specifična taktika lečenja. Može se sastojati samo od nefarmakoloških mjera, ako se na osnovu svakodnevnog praćenja izloži hipertenzija 1. stepena bez faktora rizika. U ovoj fazi razvoja bolesti, za pacijenta je glavna stvar sistematska kontrola krvnog pritiska.
Nažalost, u ovoj publikaciji nemoguće je ukratko, lako i jasno svakom pacijentu objasniti principe antihipertenzivne terapije zasnovane na skalama stratifikacije rizika od arterijske hipertenzije. Osim toga, potrebna je njihova procjena kako bi se odredilo vrijeme početka liječenja lijekovima. Ovo je zadatak za posebno obučenog i obučenog radnika, dok će pacijent samo disciplinovano slijediti preporuke ljekara.
Prelazak na lijekove
U slučaju neadekvatnog smanjenja tlaka kao posljedica gubitka težine, prestanka pušenja i modifikacije ishrane, propisuju se antihipertenzivi. Njihova lista ćeo kojima će se raspravljati u nastavku, ali treba imati na umu da terapija lijekovima nikada neće biti dovoljna ako se režim liječenja ne pridržava na odgovarajući način i ako se lijekovi preskaču. Također, terapija lijekovima se uvijek propisuje zajedno sa nemedikamentoznim tretmanima.
Važno je napomenuti da se antihipertenzivna terapija kod starijih pacijenata uvijek zasniva na lijekovima. Ovo se objašnjava već postojećim faktorima rizika za koronarnu bolest sa neizbježnim ishodom srčane insuficijencije. Lijekovi koji se koriste za hipertenziju značajno usporavaju brzinu razvoja srčane insuficijencije, što opravdava ovakav pristup čak i od trenutka inicijalnog otkrivanja hipertenzije kod bolesnika preko 50 godina.
Prioriteti u liječenju hipertenzije
Efektivnost nemedikamentoznih mera koje sprečavaju razvoj komplikacija i pomažu u kontroli krvnog pritiska u ciljnim brojevima je veoma visoka. Njihov doprinos smanjenju prosječne vrijednosti pritiska uz adekvatno disciplinovano sprovođenje preporuka od strane pacijenata je 20-40%. Međutim, kod hipertenzije 2. i 3. stepena, farmakološko liječenje je efikasnije, jer vam omogućava da smanjite tlakove, kako kažu, ovdje i sada.
Iz tog razloga, kod hipertenzije 1. stepena bez komplikacija, pacijent se može liječiti bez uzimanja lijekova. Kod 2. i 3. stepena hipertenzije, antihipertenzivi koji se koriste u terapiji su jednostavno neophodni za održavanje radne sposobnosti i ugodan život. U ovom slučaju prednost se daje imenovanju 2, 3 ili više antihipertenzivnih lijekova iz različitihfarmakološke grupe u malim dozama umjesto da koriste jednu vrstu lijeka u visokim dozama. Nekoliko lijekova koji se koriste u istom režimu liječenja utječu na iste ili više mehanizama za povećanje krvnog tlaka. Zbog toga, lijekovi potenciraju (međusobno pojačavaju) jedni druge, što rezultira jačim efektom pri niskim dozama.
U slučaju monoterapije, jedan lijek, čak i u visokim dozama, utiče na samo jedan mehanizam stvaranja krvnog pritiska. Stoga će njegova efikasnost uvijek biti niža, a cijena veća (lijekovi u srednjim i visokim dozama uvijek koštaju 50-80% više). Osim toga, zbog upotrebe jednog lijeka u visokim dozama, tijelo se brzo prilagođava ksenobiotiku i ubrzava njegovo uvođenje.
Kod monoterapije, stopa tzv. ovisnosti organizma o lijeku i "bijega" od efekta terapije je uvijek brža nego u slučaju propisivanja različitih klasa lijekova. Stoga često zahtijeva korekciju antihipertenzivne terapije promjenom lijekova. To stvara preduvjete da pacijenti formiraju veliku listu lijekova koji kod njega više ne “rade”. Iako su efikasne, samo ih treba pravilno kombinovati.
Hipertenzivna kriza
Hipertenzivna kriza je epizoda visokog krvnog pritiska tokom lečenja sa pojavom stereotipnih simptoma. Među simptomima najčešći je pritiskajuća glavobolja, nelagodnost u parijetalnom i okcipitalnom dijelupodručja, muhe pred očima, ponekad vrtoglavica. Rijeđe se hipertenzivna kriza razvija s komplikacijama i zahtijeva hospitalizaciju.
Važno je da čak iu pozadini efikasne terapije, kada prosječne brojke krvnog tlaka ispune standarde, može (i periodično se događa) kriza. Pojavljuje se u dvije verzije: neurohumoralnoj i vodeno-solnoj. Prvi se razvija brzo, unutar 1-3 sata nakon stresa ili teške fizičke aktivnosti, a drugi se razvija postepeno, tokom 1-3 dana uz prekomjerno nakupljanje tekućine u tijelu.
Krizu zaustavljaju specifični antihipertenzivi. Na primjer, kod neurohumoralne varijante krize razumno je uzeti lijek "Captopril" i "Propranolol" ili potražiti liječničku pomoć. Uz krizu vode i soli, najprikladnije bi bilo uzimati diuretike petlje (Furosemide ili Torasemide) zajedno sa Captoprilom.
Važno je da antihipertenzivna terapija kod hipertenzivne krize zavisi od prisustva komplikacija. Nekomplikovana varijanta se zaustavlja samostalno prema gornjoj shemi, a komplikovana zahtijeva poziv hitne pomoći ili posjetu hitnoj pomoći stacionarne zdravstvene ustanove. Krize više od jednom sedmično ukazuju na neuspjeh trenutnog antihipertenzivnog režima, koji zahtijeva korekciju nakon kontaktiranja ljekara.
Rijetke krize koje se javljaju s učestalošću manjom od 1 puta u 1-2 mjeseca ne zahtijevaju korekciju glavnog liječenja. Intervencija u efikasnom režimu kombinovane antihipertenzivne terapije kod starijih pacijenata sprovodi se u krajnjoj nuždi, samo kada se dobiju dokazi o efektu „bežanja“, sa lošimtolerancija ili alergijska reakcija.
grupe lijekova za hipertenziju
Među antihipertenzivima postoji ogroman broj trgovačkih naziva, koje nije potrebno niti moguće navesti. U kontekstu ove publikacije, prikladno je izdvojiti glavne klase droga i ukratko ih okarakterisati.
1. grupa - inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin. Grupu ACE inhibitora predstavljaju lijekovi kao što su Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Ovo su glavni lijekovi za liječenje hipertenzije, sa sposobnošću da uspore razvoj fibroze miokarda i odgode početak srčane insuficijencije, atrijalne fibrilacije, zatajenja bubrega.
2. grupa - blokatori angiotenzinskih receptora. Lijekovi ove grupe su po efikasnosti slični ACE inhibitorima, jer koriste isti mehanizam angiotenzinogena. Međutim, ARB nisu blokatori enzima, već inaktivatori angiotenzinskih receptora. U pogledu efikasnosti, donekle su inferiorni u odnosu na ACE inhibitore, ali i usporavaju razvoj CHF i CRF. Ova grupa uključuje sljedeće lijekove: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3. grupa - diuretici (petlja i tiazidni). "Hypothiazid", "Indapofon" i "Chlortalidone" su relativno slabi tiazidni diuretici, pogodni za kontinuiranu upotrebu. Diuretici petlje "Furosemide" i "Torasemide" su pogodni za zaustavljanje kriza, iako se mogu propisivati i na kontinuiranoj osnovi, posebno kod već razvijene kongestivne CHF. Diureticiod posebne vrijednosti je njihova sposobnost da povećaju efikasnost ARB-a i ACE inhibitora. Antihipertenzivna terapija u trudnoći podrazumijeva primjenu diuretika u krajnjoj nuždi, kada su drugi lijekovi nedjelotvorni, zbog svoje sposobnosti da smanje krvotok placente, dok je kod ostalih pacijentica glavni (i gotovo uvijek obavezan) lijek za liječenje hipertenzije.
4. grupa - adrenergički blokatori: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". Potonji lijek je pogodan za zaustavljanje kriza zbog relativno brzog djelovanja i djelovanja na alfa receptore. Ostali lijekovi na ovoj listi pomažu u kontroli krvnog tlaka, ali nisu glavni u antihipertenzivnom režimu. Doktori cijene njihovu dokazanu sposobnost da produže očekivani životni vijek pacijenata sa srčanom insuficijencijom kada se uzimaju s ACE inhibitorima i diureticima.
5. grupa - blokatori kalcijumskih kanala: Amlodipin, Lerkanidipin, Nifedipin, Diltiazem. Ova grupa lijekova ima široku primjenu u liječenju hipertenzije zbog mogućnosti uzimanja od strane trudnica. Amlodipin ima povoljan učinak nefroprotekcije, što zajedno s primjenom ACE inhibitora (ili ARB-a) i diuretika usporava razvoj kronične bubrežne insuficijencije kod maligne hipertenzije kod netrudnica.
6. grupa - ostali lijekovi. Ovdje je potrebno navesti heterogene lijekove koji su našli primjenu kao antihipertenzivi i imaju heterogene mehanizme djelovanja. To su moksonidin, klonidin, urapidil, metildopa i drugi. Kompletnu listu lijekova uvijek ima ljekar, a nezahteva pamćenje. Mnogo je isplativije ako se svaki pacijent dobro sjeća svog antihipertenzivnog režima i onih lijekova koji su uspješno ili neuspješno korišteni ranije.
Antihipertenzivna terapija u trudnoći
Tijekom trudnoće, najčešće propisivani lijekovi su metildopa (kategorija B), amlodipin (kategorija C), nifedipin (kategorija C), pindolol (kategorija B), diltiazem (kategorija C)). Istovremeno, samostalan odabir lijekova trudnice je neprihvatljiv zbog potrebe za primarnom dijagnozom povišenog krvnog tlaka. Dijagnoza je potrebna kako bi se isključile preeklampsija i eklampsija - opasne patologije trudnoće. Odabir tretmana izvršit će ljekar koji prisustvuje, a svako povećanje krvnog tlaka kod trudnice koje prethodno nije uočeno (prije trudnoće) treba pažljivo proučiti.
Hipotenzivna terapija tokom dojenja podliježe strogim pravilima: u prvom slučaju, ako krvni pritisak nije veći od 150/95, dojenje se može nastaviti bez uzimanja antihipertenziva. U drugom slučaju, s krvnim tlakom u rasponu od 150/95-179/109, prakticira se primjena niskih doza antihipertenzivnih lijekova (dozu propisuje liječnik i kontrolira pod nadzorom medicinskog osoblja) uz nastavak dojenja.
Treći tip antihipertenzivne terapije kod trudnica i dojilja je liječenje hipertenzije, uključujući i kombinovano, uz postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka. To zahtijeva izbjegavanje dojenja i kontinuiranu upotrebu esencijalnih lijekova: ACE inhibitora ili ARB-a s diureticima, blokatorima kalcijumskih kanala ibeta-blokatori, ako su potrebni za uspješno liječenje.
Antihipertenzivna terapija za hroničnu bubrežnu insuficijenciju
Lečenje hipertenzije kod hronične bubrežne insuficijencije zahteva dispanzerski medicinski nadzor i pažljiv odnos prema dozama. Prioritetne grupe lijekova su ARB s diureticima petlje, blokatori kalcijumskih kanala i beta-blokatori. Često se propisuje kombinirana terapija od 4-6 lijekova u visokim dozama. Zbog čestih kriza kod hronične bubrežne insuficijencije, pacijentu se može prepisati "Clonidine" ili "Moxonidine" za kontinuiranu upotrebu. Preporučuje se zaustavljanje hipertenzivne krize kod pacijenata sa CRF injekcijom "Clonidine" ili "Urapidil" sa diuretikom petlje "Furosemide".
Hipertenzija i glaukom
Pacijenti sa dijabetes melitusom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom često imaju oštećenje organa vida povezano i sa mikroangiopatijom retine i hipertoničnom lezijom. Povećanje IOP-a na 28 sa ili bez antihipertenzivne terapije ukazuje na sklonost razvoju glaukoma. Ova bolest nije povezana sa arterijskom hipertenzijom i oštećenjem mrežnjače, to je oštećenje vidnog živca kao rezultat povećanja intraokularnog pritiska.
Vrijednost od 28 mmHg smatra se graničnom i karakteriše samo tendenciju razvoja glaukoma. Vrijednosti iznad 30-33 mmHg jasan su znak glaukoma, koji zajedno sa dijabetesom, kroničnim zatajenjem bubrega i hipertenzijom može ubrzati gubitak vida kod pacijenta. Treba ga lečiti zajedno sa glavnim patologijama kardiovaskularnog i urinarnog sistema.
