Značaj problema uzrokovanog akušerskim krvarenjem je u činjenici da ova patologija djeluje kao glavni i neposredni uzrok smrti kod 60-70% žena. Iz toga proizilazi da je postporođajno krvarenje jedno od najvažnijih mjesta u sistemu smrtnosti majki. Inače, napominje se da vodeću ulogu među akušerskim krvarenjima zauzimaju hipotonična, koja se otvaraju nakon porođaja u prva 4 sata.
Mogući uzroci
Glavni uzroci mogućih hipotoničnih krvarenja mogu biti: atonija i hipotenzija materice, slabo zgrušavanje krvi, dio djetetovog mjesta koji nije izašao iz maternične šupljine, ozljeda mekih tkiva u porođajnom kanalu.
Šta je hipotenzija materice
Hipotenzija materice je stanje u kojem se tonus i njena sposobnost kontrakcije naglo smanjuju. Hvala zaaktivnosti i pod uticajem lekova koji pobuđuju kontraktilnu funkciju, mišić počinje da se kontrahuje, iako često jačina kontraktilne reakcije nije jednaka jačini udarca. Iz tog razloga dolazi do hipotoničnog krvarenja.
Atonia
Atonija materice je stanje u kojem sredstva usmjerena na stimulaciju materice ne mogu utjecati na nju. Aparat neuromišićnog sistema materice je u stanju paralize. Ovo stanje se ne događa često, ali može uzrokovati ozbiljno krvarenje.
Provocirajući faktori krvarenja
Uzroci hipotoničnog i atoničnog krvarenja mogu biti različiti. Jedan od glavnih razloga je slabljenje organizma, tj. centralni nervni sistem slabi zbog dugotrajnog i bolnog porođaja, uporna porođajna aktivnost slabi, osim toga uzrok može biti ubrzan porođaj i upotreba oksitocina. Također, uzroci su teške gestoze (nefropatija, eklampsija) i hipertenzija. Postporođajno hipotonično krvarenje je veoma opasno.
Sljedeći razlog može biti inferiornost materice na anatomskom nivou: loš razvoj i malformacije materice; razni fibroidi; prisutnost ožiljaka na maternici nakon prethodnih operacija; bolesti uzrokovane upalom ili abortusom, zamjenom značajnog dijela mišića vezivnim tkivom.
Osim toga, posljedice hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su: disfunkcija materice, tj.njegovo snažno istezanje kao rezultat polihidramnija, prisustvo više od jednog fetusa, ako je fetus velik; placenta previa i nisko umetanje.
Hipotonija ili atonija
Kvarenje hipotonične i atoničke prirode može biti rezultat kombinacije nekoliko gore navedenih uzroka. U tom slučaju, krvarenje postaje opasnije. S obzirom na to da pri prvim simptomima može biti teško pronaći razliku između hipotoničnog krvarenja i atoničnog krvarenja, bilo bi ispravno koristiti prvu definiciju i dijagnosticirati atonu materice ako su preduzete mjere bile neefikasne.
Šta je razlog za zaustavljanje krvarenja
Zaustavljanje krvarenja, koje je uzrokovano abrupcijom placente i rođenjem posteljice, po pravilu se objašnjava sa dva glavna faktora: povlačenjem miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta. Povećano povlačenje miometrija dovodi do toga da su venske žile komprimirane i uvrnute, a spiralne arterije su također uvučene u debljinu mišića maternice. Nakon toga počinje stvaranje tromba u žilama maternice, što je olakšano procesom zgrušavanja krvi. Proces stvaranja krvnih ugrušaka može trajati dosta dugo, ponekad i nekoliko sati.
Porodične žene s visokim rizikom od ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja treba pažljivo anestezirati jer kontrakcije koje su praćene jakim bolom dovode do poremećaja centralnog nervnog sistema ineophodni odnosi između subkortikalnih formacija i, shodno tome, moždane kore. Kao rezultat, moguća je povreda generičke dominante, koja je praćena ekvivalentnim promjenama u materici.
Klinički, takvo krvarenje se manifestuje u tome što često može početi u periodu posle porođaja, a zatim prerasti u krvarenje u ranom postporođajnom periodu.
Kliničke varijante hipotenzije
M. A. Repina (1986) identificirala je dvije kliničke varijante hipotenzije maternice. Prema ovoj teoriji, u prvoj varijanti krvarenje je obilno od samog početka, gubitak krvi je ogroman. Maternica postaje mlohava, atonična, pokazuje slabu reakciju na uvođenje lijekova koji doprinose njenom smanjenju. Hipovolemija se brzo razvija, nastaje hemoragični šok i često se javlja diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC).
U drugoj verziji teorije gubitak krvi je neznatan, klinička slika je karakteristična za hipotonično stanje maternice: ponovljeni gubitak krvi se smjenjuje s kratkotrajnom regeneracijom tonusa miometrija i privremenim zaustavljanjem krvarenja kao rezultat konzervativnog liječenja (kao što je uvođenje redukcijskih sredstava, vanjska masaža maternice). Kao rezultat relativno malog ponovnog gubitka krvi, žena se privremeno počinje navikavati na progresivnu hipovolemiju: krvni tlak blago opada, uočava se bljedilo kože i vidljivih sluznica, a neznatantahikardija.
Kao rezultat kompenziranog frakcijalnog gubitka krvi, početak hipovolemije često ostaje neprimijećen od strane medicinskih stručnjaka. Kada je liječenje u početnoj fazi hipotenzije maternice bilo neučinkovito, njezina poremećena kontraktilna funkcija počinje napredovati, odgovori na terapijske učinke postaju kratkotrajni, a volumen gubitka krvi se povećava. U nekoj fazi, krvarenje počinje značajno da se povećava, što dovodi do naglog pogoršanja stanja pacijenta i počinju da se razvijaju svi znaci hemoragičnog šoka i DIC sindroma.
Utvrđivanje efikasnosti aktivnosti prve faze trebalo bi da bude relativno brzo. Ako na 10-15 minuta. maternica se slabo skuplja, a hipotonično krvarenje u postporođajnom periodu ne prestaje, tada treba odmah izvršiti ručni pregled materice i primijeniti masažu materice na šaku. Na osnovu praktičnog akušerskog iskustva, pravovremeni ručni pregled materice, čišćenje od nakupljenih krvnih ugrušaka, a zatim masiranje na šaku pomaže da se osigura ispravna hemostaza materice i spriječi veliki gubitak krvi..
Značajne informacije koje zahtijevaju odgovarajući ručni pregled materice u slučaju hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu daje M. A. Repina u vlastitoj monografiji "Kvarenje u akušerskoj praksi" (1986). Prema njenim zapažanjima, kod onih koji su umrli od toga, približno vrijeme od početka krvarenja do ručnog pregleda šupljine matericeu proseku 50-70 minuta. Osim toga, nedostatak efekta ove operacije i nepromjenjivost hipotoničnog stanja miometrija ukazuju ne samo na kasno urađenu operaciju, već i na malo vjerojatnu prognozu zaustavljanja krvarenja čak i uz korištenje drugih konzervativnih metoda liječenja.
Metoda raskida prema N. S. Baksheevu
Tokom aktivnosti druge faze potrebno je koristiti tehnike koje doprinose barem najmanjem smanjenju dotoka krvi u matericu, što se može postići pritiskom prsta na aortu, stezanjem parametria, ligacija glavnih krvnih sudova itd. Danas je među mnogim od ovih metoda najpopularnija metoda stezanja prema N. S. Baksheevu, zahvaljujući kojoj je u mnogim slučajevima bilo moguće zaustaviti hipotonično krvarenje iz materice, što je zauzvrat pomoglo učiniti bez operacije uklanjanja materice.
N. S. Baksheev metoda se koristi kada volumen gubitka krvi nije prevelik (ne više od 700-800 ml). Trajanje prisustva terminala na parametrima ne bi trebalo da bude duže od 6 sati. U slučajevima kada, u prisustvu superponiranih terminala, krvarenje ne prestaje, makar u malim količinama, potrebno je na vreme zbuniti pitanjem uklanjanja materice. Ova operacija se naziva supravaginalna amputacija ili ekstirpacija materice. Operacija uklanjanja materice, obavljena na vrijeme, najpouzdanija je metoda za zaustavljanje hipotonikakrvarenje nakon porođaja.
Pravovremena i neophodna radnja
To je zbog rizika od poremećaja krvarenja. Dakle, u borbi protiv hipotenzije maternice, kao i za obnavljanje hemodinamike, potrebno je pažljivo pratiti prirodu krvnih ugrušaka koji nastaju kod pacijenta, koji proizlaze iz genitalnog trakta, kao i pojavu petehijskih krvarenja na koži, posebno na mjestu injekcije.
Ako se pojave i najmanji simptomi hipofibrinogenemije, počinje hitna primjena lijekova koji povećavaju koagulacijska svojstva krvi. Kada se u ovom slučaju postavlja pitanje obavezne operacije uklanjanja materice, potrebna je ekstirpacija, a ne amputacija materice. To se objašnjava činjenicom da vjerojatno preostali patrljak cerviksa može poslužiti kao nastavak patološkog procesa koji se luduje, ako dođe do kršenja zgrušavanja krvi. I zaustavljanje hipotoničnog krvarenja treba da bude blagovremeno.
