Fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) je vodeći uzrok bolesti bubrega širom svijeta. Pretpostavljena etiologija primarnog FSGS-a je faktor plazme sa reaktivnošću na imunosupresivnu terapiju i rizikom od ponovnog pojave nakon transplantacije bubrega. Adaptivni FSGS je povezan s prekomjernim opterećenjem nefrona zbog povećane veličine tijela, smanjenog kapaciteta nefrona ili usamljene glomerularne hiperfiltracije povezane s određenim bolestima.
Uvod
Fokalna segmentna glomeruloskleroza je vodeći glomerularni uzrok zatajenja bubrega. On se poziva na histološku sliku koja karakterizira 6 mogućih temeljnih etiologija, dijeleći zajedničku temu kontuzije i iscrpljenosti podocita.
Dijagnoza fokalne segmentalne glomeruloskleroze oslanja se na integraciju kliničke anamneze(porodične bolesti, istorija rođenja, vršna težina i tjelesna težina, upotreba lijekova), laboratorijski klinički nalazi (serumski albumin, protein u urinu i virusne serologije) i bubrežna histopatologija. Proteinurija može biti u nefrotskom ili subnefrotskom rasponu. Eliminacija drugih sistemskih bolesti ili primarnih bubrežnih patologija koje mogu dovesti do slične prezentacije je kritična.
Epidemiologija i globalno opterećenje
Prevalencija fokalne segmentalne glomeruloskleroze, u poređenju sa drugim dijagnozama sličnih bolesti, raste širom svijeta. Međutim, teško je utvrditi apsolutnu incidenciju i prevalenciju s obzirom na velike globalne varijacije u indikacijama, dostupnosti i patološkoj podršci za biopsiju bubrega.
Urađen je pregled objavljene literature širom svijeta koji pokazuje da se godišnje stope incidencije kreću između 0,2 i 1,8 na 100.000 stanovnika godišnje. Srednja stopa incidencije bila je 2,7 pacijenata na milion. Postoji značajna rasna i etnička predispozicija. Osim toga, simptomi zatajenja bubrega kod žena su manje izraženi nego kod muškaraca.
Tipologija
Klasifikacija fokalne segmentne glomeruloskleroze je višestruka. Uključuje patofiziološke, histološke i genetske aspekte. U početku je FSGS bio podijeljen na primarne (idiopatske) i sekundarne oblike. Potonji uključuju porodične (genetske), povezane s virusima, povezane s lijekovimainducirani oblici.
Kliničke smjernice za fokalnu segmentalnu glomerulosklerozu mogu se odnositi na histološku varijantu, prvenstveno na glukokortikoidnu reaktivnost lezije vrha i agresivnu, neumoljivu prirodu kolabirajućih varijanti.
6 kliničkih oblika
Kombinujući genetsku podložnost, patofiziološke faktore, kliničku istoriju i odgovor na terapiju, razumno je grupisati FSGS u šest kliničkih oblika. Oni uključuju:
- primarni;
- adaptive;
- visoko genetski;
- virusno posredovano;
- vezano za drogu;
- vezano za APOL1.
Histopatologija bolesti
Minimalni simptomi glomerulonefritisa kod odraslih manifestuju se odsustvom tubulointerzitalnih ožiljaka. Lezija vrha je fokalna adhezija glomerularnog fascikula na Bowmanovu kapsulu u blizini proksimalnog otvora tubula.
Najtipičnija varijanta je kolaps. Konkretan primjer može se ocijeniti u postavljanju endotelnih tubulo-retikularnih inkluzija uočenih ultrastrukturnom analizom. Mogu se uočiti u visokim stanjima interferona, uključujući virusnu infekciju. Minimalne promjene bolesti i zahvaćenost vrha su najreaktivnije i najmanje progresivne, a kolabirajuće glomerulopatije koje su otporne na terapiju i brzo progresiraju.
Znakovi koji ukazuju na bolest
Znakovi i simptomiglomerulonefritis kod odraslih ovisi o prisutnosti akutnog ili kroničnog oblika. Oni uključuju:
- Urin ružičaste ili smeđe boje zbog povećanog broja crvenih krvnih zrnaca (hematurija).
- Pjenasti urin zbog viška proteina (proteinurija).
- Visoki krvni pritisak (hipertenzija).
- Zadržavanje tečnosti (edem). Pojavljuje se na licu, rukama, nogama i abdomenu.
Odvojeni simptomi zatajenja bubrega kod žena:
- Smanjeno izlučivanje urina.
- Zadržavanje tečnosti uzrokuje oticanje nogu.
- Kedak daha.
- Umor.
- Zbunjeni um.
- Mučnina.
- Slabost.
- Nepravilan otkucaj srca.
- Bol u predjelu bubrega.
- Umiranje ili koma u teškim slučajevima.
Najsigurniji način otkrivanja FSGS
Prva stvar koju treba uraditi je test urina za bubrege. Uključuje dva testa:
- Odnos albumina i kreatinina. Previše albumina u urinu je rani znak oštećenja bubrega. Tri pozitivna rezultata u roku od tri mjeseca ili više su znak bolesti.
- Stopa globalne filtracije. Krv se testira na otpadni proizvod koji se zove kreatinin. Dolazi iz mišićnog tkiva. Kada su bubrezi oštećeni, postoje problemi sa uklanjanjem kreatinina iz krvi. Rezultat testa se koristi u matematičkoj formuli s godinama, rasom i spolom kako bi se saznala stopa glomerularne filtracije.
Glavni razlozi
Stanja koja mogu dovesti do upaleglomeruli bubrega su:
- Zarazne bolesti. Glomerulonefritis se može razviti 7-14 dana nakon infekcije kože (impetigo) ili streptokokne infekcije grla. Da bi se borilo protiv njih, tijelo je prisiljeno proizvoditi mnoga dodatna antitijela koja se na kraju mogu smjestiti u glomerule, uzrokujući upalu.
- Bakterijski endokarditis. Bakterije se mogu širiti krvotokom i nastaniti se u srcu, uzrokujući infekciju jednog ili više srčanih zalistaka. Bakterijski endokarditis je povezan sa glomerularnom bolešću, ali je odnos između njih dvoje nejasan.
- Virusna infekcija. Virus ljudske imunodeficijencije (HIV), hepatitis B i C mogu uzrokovati bolest.
- Lupus. Može utjecati na mnoge organe i dijelove tijela, uključujući krvna zrnca, kožu, bubrege, srce, zglobove i pluća.
- Goodpastureov sindrom. Ovo je rijetka bolest pluća koja imitira upalu pluća. Može uzrokovati glomerulonefritis i krvarenje u plućima.
- Nefropatija. Ova primarna glomerularna bolest je rezultat depozita imunoglobulina u glomerulima. Može napredovati godinama bez uočljivih simptoma.
Dodatni razlozi
Dodatni uzroci bolesti uključuju:
- Polyarteritis. Ovaj oblik vaskulitisa pogađa male i srednje krvne sudove. Poznata kao Wegenerova granulomatoza.
- Visoki krvni pritisak. Funkcija bubrega je smanjena. Loše obrađuju natrijum.
- Fokalna segmentalna glomeruloskleroza. Karakteriziraju ga difuzni ožiljci nekih glomerula. Ovo stanje može biti rezultat druge bolesti ili se može pojaviti iz nepoznatog razloga.
- Dijabetička bolest bubrega (dijabetička nefropatija).
- Alportov sindrom. nasledni oblik. Također može oštetiti sluh ili vid.
- Višestruki mijelom, rak pluća i hronična limfocitna leukemija.
Mehanizam bolesti
Fokalna segmentalna glomeruloskleroza je raznolik sindrom koji se javlja nakon povrede podocita iz raznih razloga. Izvori oštećenja variraju:
- cirkulirajući faktori;
- genetske anomalije;
- virusna infekcija;
- liječenje drogom.
Uglavnom, interakcija između ovih pokretača je nejasna i složena. Na primjer, adaptivni FSGS uključuje i stres podocita (nepodudarnost između glomerularnog opterećenja i glomerularnog kapaciteta) i genetsku osjetljivost.
Oštećenje podocita od bilo kog oblika FSGS-a (ili od drugih glomerularnih bolesti) inicira proces koji vodi do akutnog nefritičnog sindroma. Dolazi do progresivnog gubitka oštećenih podocita u urinarni prostor. Da bi uravnotežile nedostatak, ove ćelije nadoknađuju hipertrofijom tako što prekrivaju površine glomerularnih kapilara.
U adaptivnom FSGS-u, glomerularna hipertrofija se javlja rano u procesu bolesti. U drugim oblicima, glomerularna hipertrofija se javlja s progresivnim gubitkom nefrona. To dovodi do povećanog pritiskai struje u preostalim glomerulima patenta.
Sljedeći odjeljci govore o patološkim mehanizmima, terapiji i liječenju fokalne segmentalne glomeruloskleroze.
Primarni FSGS
Uključuje genetski, virusni i FSGS povezan s lijekovima. Mehanizam oštećenja podocita uključuje cirkulirajući faktor, moguće citokin, koji određene pacijente čini osjetljivim. Ovo je najčešći oblik kod tinejdžera i mladih odraslih osoba. Obično se povezuje sa proteinurijom nefrotskog niza (ponekad masivnom), sniženim nivoima albumina u plazmi i hiperlipidemijom.
Trenutno se primarni FSGS liječi imunosupresivima. To su glukokortikoidi i inhibitori kalcineurina koji direktno moduliraju fenotip podocita. Ponavljajući FSGS ostaje klinički problem. Samo jedna od 77 početnih biopsija bubrega kod pacijenata koji su kasnije imali recidiv pokazala je perihilarnu varijantu. Terapija izmjenom plazme može izazvati privremenu remisiju.
Adaptive FSGS
Nastaje nakon perioda glomerularne hiperfiltracije na nivou nefrona i postpatofiziološke hipertenzije. Uslovi koji su povezani sa njegovim razvojem uključuju:
- kongenitalna cijanotična bolest srca;
- anemija srpastih ćelija;
- gojaznost;
- zloupotreba androgena;
- apneja u snu;
- visoko proteinska dijeta.
Trajanje glomerula jednog nefronahiperfiltracija se obično mjeri decenijama prije nego što glomeruloskleroza napreduje. Adaptivni FSGS dovodi do progresivnih ciklusa glomerularne hipertrofije, stresa i iscrpljenosti, te prekomjernog taloženja ekstracelularnog matriksa u glomerulu. Karakteristike biopsije bubrega koje podržavaju dijagnozu uključuju velike glomerule, prevlast perigilarnih ožiljaka koji pokazuju sklerotične promjene. Kliničke karakteristike uključuju normalan serumski albumin, što je neuobičajeno u primarnom FSGS.
Genetski FSGS
Prima dva oblika. Neki pacijenti sa određenom genetskom predispozicijom će razviti bolest dok drugi neće. Broj gena povezanih sa FSGS raste svake godine, velikim dijelom zbog proliferacije sekvenciranja cijelog egzoma. Najmanje 38 je do danas identifikovano.
Neki geni su povezani sa sindromom koji uključuje vanbubrežne manifestacije. Ovo može pružiti klinički trag da pacijent može imati mutaciju u određenom genu. Drugi su povezani s karakterističnim promjenama u morfologiji bazalne membrane ili morfologiji mitohondrija.
Ako porodica nije prethodno bila genetski testirana, najefikasniji pristup je korištenje panela fokusiranih na rani FSGS (dojenčad i djetinjstvo). Izvori genetskih testova širom svijeta dostupni su od Nacionalnog centra za biotehnološke informacije i Nacionalnog instituta za zdravlje.
