Epiretinalna membrana (skraćeno ERM) je uobičajena očna bolest koja se manifestira formiranjem tankog prozirnog filma na mrežnici u makula regiji, što dovodi do narušavanja jasnoće i izobličenja centralnog vida bez utjecaja na stranu viziju. Udio pojave ove patologije u nizu oftalmoloških poremećaja je 7%. ERM ne dovodi do potpunog sljepila.
Šta je ERM
Epiretinalna membrana je tanak sloj vlaknastog ćelijskog materijala koji izgleda kao celofanski film. Takva struktura se sastoji od vlaknastog tkiva i formira se u zoni žute mrlje, koja se nalazi u stražnjem dijelu oka. Ovaj dio mrežnjače odgovoran je za centralni vid.
U medicini epiretinalna membrana ima 2 sinonimne oznake:
- celofanska makula (tako nazvana zbog vizuelne sličnosti sa paketomfilm);
- epimakularna membrana (EMM).
Ovi koncepti se podjednako mogu smatrati i bolešću i kao histološkom strukturom koja služi kao njen uzrok.
Opće karakteristike bolesti
Epiretinalna membrana je pretežno bolest povezana sa starenjem. Najčešće se dijagnosticira kod pacijenata starosti od 65 do 70 godina, a samo u 3,7% slučajeva otkriva se kod osoba mlađih od 60 godina.
ERM se najčešće formira samo na jednom oku, ali postoji i bilateralna patologija. Brzina razvoja bolesti je veoma spora.
Struktura i formiranje ERM
Epiretinalna membrana oka sastoji se od fibroznog ožiljnog tkiva i formira se na vitreomakularnoj površini od ćelija retine i (ili) pigmentnog epitela koji se nalazi ispod nje.
Struktura ERM-a se sastoji od 2 glavne komponente:
- cells;
- ekstracelularni matriks.
Potonji sadrži kolagena vlakna tipa I, II, III, IV i VI sposobna za kontrakciju, kao i fibronektin i laminin. Odnos komponenti zavisi od faze razvoja membrane. Dakle, ekstracelularni matriks kasnog ERM-a sastoji se uglavnom od kolagena prvog i drugog tipa, šesti je takođe prisutan u velikim količinama. Pretpostavlja se da potonji služi za pričvršćivanje epiretinalne membrane na retinu.
Kolagenska vlakna formiraju nehomogenu mrežu tankih ekstracelularnih fibrila orijentiranih u proizvoljnom smjeru. Njihov prečnik varira od 6 do 15 nm. To su kolagene fibrileobezbeđuju sposobnost ERM-a da se kontrahuje, što zauzvrat dovodi do naboranja površine mrežnjače u makuli.
Uzroci bolesti
Po porijeklu, ERM je idiopatski (nepoznatog porijekla) ili sekundarni. U potonjem slučaju, formiranje fibroznog filma ima karakter popratne patologije i može pratiti očne bolesti kao što su:
- uveitis;
- tupe i prodorne ozljede oka;
- retinalne suze;
- retinalna vaskularna bolest;
- onkološka edukacija;
- dijabetička retinopatija;
- odvajanje mrežnjače;
- Hemoragija u staklasto tijelo.
U većini slučajeva, epiretinalna membrana je idiopatska i nema veze s drugim očnim bolestima. Razlog za stvaranje filma na površini makule u ovom slučaju su prirodne (najčešće starenje) promjene u strukturi staklastog tijela, koje dovode do oslobađanja stanica iz retine i pigmentnog sloja u njegova šupljina. Smještajući se na makulu, počinju da luče kolagena vlakna, formirajući ERM.
Patogeneza
Klinička slika ERM-a je zbog dva faktora:
- film prekriva površinu mrežnjače, ometa pristup svjetlosti i izobličuje njene zrake, što smanjuje oštrinu i ispravnost vizualne percepcije;
- skupljanje kolagenih vlakana uzrokuje boranje same mrežnjače, uzrokujući distorziju centralnog vida.
Nivo simptomatskih manifestacija u ERM zavisio stepenu razvoja bolesti. U ranim fazama, prisustvo fibrozne membrane nije klinički vidljivo jer je tanka i retinalni sloj još nije deformisan.
Tipični simptomi progresivnog ERM-a su:
- smanjenje oštrine centralnog vida;
- metamorfopsija;
- vizuelno udvostručavanje objekata;
- zamagljen vid;
- zamućenje slike;
- problemi sa čitanjem malog teksta.
Metamorfopsija je izobličenje vidljivih kontura objekata. S takvim nedostatkom, ravne linije mogu izgledati zakrivljene ili valovite. Ovaj efekat se primećuje kada ERM snažno zateže površinu retine u predelu makule. U isto vrijeme, periferni vid ostaje nepromijenjen.
U nekim slučajevima, progresivna epiretinalna membrana može dovesti do ozbiljnih patoloških poremećaja u mrežnjači (edem, odvajanje, ruptura), kao i fibroznih promjena.
Većina ERM-a je tanka, mekana i ima mali ili nikakav uticaj na vid. Takve strukture se najčešće otkrivaju ne na temelju pritužbi pacijenata, već tijekom slučajnog pregleda. Klinička simptomatologija ERM-a manifestuje se samo u slučaju naboranja površine mrežnjače usled kontrakcije kolagenih fibrila membrane, što se javlja relativno retko.
Stadiji bolesti
Epiretinalna membrana oka ima 3 stupnja:
- pojava strukturnih poremećaja retine prečnika ne više od 400 mikrona;
- povećanje prečnika patoloških promena (više400 mikrona);
- formiranje Weissovih prstenova.
Prva faza nema patološki efekat na fotoreceptore i stoga nema simptomatske manifestacije.
Bolest karakteriše prilično spor razvoj, u kojem se razlikuju 2 stadijuma:
- a-period - odgovara pojavi male žute mrlje u centralnoj jami, koja se nalazi na unutrašnjoj strani fundusa;
- u periodu - odgovara formiranju ravne kružne konture na jami.
Najčešće se patološki proces javlja samo na jednom oku. U slučaju bilateralne patologije, bolest se razvija asimetrično.
Dijagnoza
Inicijalno otkrivanje ERM obično se dešava tokom rutinskog pregleda fundusa, tokom kojeg oftalmolog vidi ovu formaciju u obliku sjajnog, naboranog filma koji prekriva makulu. U ranim stadijumima bolesti ova struktura možda neće biti vidljiva.
Pregled fundusa možda neće biti efikasan u prisustvu zamućenja prozirnog medija oka (sklera, sočiva). U tom slučaju, ako se sumnja na ERM, prepisuje se ultrazvuk oka.
Za procjenu stepena razvoja epiretinalne membrane i strukturnih poremećaja uzrokovanih njome, propisane su dublje studije koje uključuju:
- optička koherentna tomografija (OCT);
- fluoresceinska angiografija - omogućava vam da procenite stepen makularnog edema.
Hardver i vizuelniERM dijagnoza se obično kombinuje sa očnim testom koji uključuje konvencionalnu vizometriju (detekciju oštrine) i Amslerovu rešetku (određivanje stepena metamorfopsije).
Liječenje
Jedini način liječenja epiretinalne membrane oka je hirurška intervencija, koja uključuje uklanjanje nastalog fibroznog filma sa površine staklastog tijela. Naučni naziv za ovu proceduru je vitrektomija.
Da bi se uklonila epiretinalna membrana, prvo je potrebno pristupiti površini retine. Stoga se u prvoj fazi operacije prave rezovi na skleri oka i uklanja se staklasti gel, zamjenjujući ga fiziološkom otopinom. Zatim se pomoću posebnih alata epiretinalna membrana odvaja od retine. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Rupe napravljene na bjeloočnici su zašivene.
U nekim slučajevima, kako bi se izbjegao recidiv, uz uklanjanje ERM-a, radi se i membranski piling retine. Međutim, djelotvornost ove procedure u smanjenju rizika od recidiva celofanske makule je još uvijek diskutabilna.
Prema stručnim mišljenjima o epiretinalnoj membrani oka, vitrektomiju treba odrediti hirurg na osnovu anamneze i pažljivog pregleda. Međutim, u ovom slučaju se uzimaju u obzir i želje pacijenta. Dakle, ako prisutnost ERM-a ne podrazumijeva ozbiljne komplikacije, a problemi s vidom nisu kritični za pacijenta, onda potonji sam određujepotreba za liječenjem.
Uspjeh operacije određuju tri glavna faktora:
- trajanje ERM;
- stadij bolesti;
- membransko porijeklo (liječenje idiopatske bolesti je uspješnije od sekundarnog ERM-a).
Liječenje epiretinalne membrane oka medicinskim metodama nema efekta, jer lijekovi ne mogu promijeniti mehaničke smetnje uzrokovane fibroznim filmom. Naočale i kontaktna sočiva su također beskorisna u ovom slučaju.
Prethodno korišteni lijekovi za liječenje epiretinalne membrane trenutno se ne koriste zbog njihove visoke toksičnosti za oči.
Komplikacije nakon operacije
U većini slučajeva, vitrektomija nema komplikacija, a ipak je operacija indicirana samo u slučaju vidljivog oštećenja vida. Inače, ERM se jednostavno kontroliše posmatranjem pacijenta od strane oftalmologa.
Moguće komplikacije vitrektomije uključuju:
- odvajanje mrežnjače (1 od 100 slučajeva);
- progresija katarakte - zamućenje sočiva u oku;
- endoftalmitis (1 na 1000 slučajeva) - postoperativna infekcija, može dovesti do sljepoće;
- povećan intraokularni pritisak.
Rizici operacije također uključuju krvarenje, zamagljen vid, ožiljke, spuštene kapke i komplikacije povezane s anestezijom. U 10 posto slučajeva, nakon vitrektomije, epiretinalna membrana se ponovo formira.
