U članku ćemo razmotriti uzroke abdominalnog ascitesa.
To je sekundarno stanje koje karakteriše nakupljanje transudata ili eksudata u slobodnoj šupljini peritoneuma. Ascites se klinički manifestira u vidu povećanja abdomena, osjećaja punoće, kratkog daha i bolova u peritoneumu. Dijagnoza patologije uključuje CT, ultrazvuk, dijagnostičku laparoskopiju, ultrazvuk sa analizom ascitične tekućine. Za početak patogenetske terapije ascitesa, u svakom slučaju, potrebno je utvrditi uzrok koji je izazvao nakupljanje tekućine. U slučaju ascitesa, simptomatske mjere su davanje diuretika pacijentu, kao i punkcija eliminacije tečnosti iz peritonealne šupljine.
Ascites
Otok abdomena, poznat i kao abdominalna kapi ili ascites, može pratiti tok najobimnije liste bolesti iz oblasti ginekologije, limfologije, gastroenterologije, reumatologije, kardiologije, onkologije, endokrinologije, urologije. Akumulacija peritonealne tečnosti u ovoj patologijikarakterizira povećanje pritiska unutar peritoneuma, gurajući dijafragmatičnu kupolu u grudnu šupljinu. Istovremeno, respiratorna plućna ekskurzija je jako ograničena, poremećena je cirkulacija krvi, aktivnost srca i peritonealnih organa. Masivni abdominalni edem također može biti praćen poremećajima elektrolita i značajnim gubitkom proteina. Uz ascites, dakle, srčanu i respiratornu insuficijenciju, mogu se razviti teški metabolički poremećaji, zbog čega se pogoršava prognoza glavne bolesti.
Uzroci abdominalnog ascitesa
Serozni omotač peritonealne šupljine je normalan - radi se o proizvodnji male količine tekućine peritoneumom, koja je potrebna za slobodno kretanje crijevnih petlji i sprječavanje mogućeg lijepljenja organa. Ovaj eksudat se reapsorbuje u istom peritoneumu. Zbog niza bolesti poremećena je barijerna, resorptivna i sekretorna funkcija peritoneuma, što uzrokuje ascites.
Češće dolazi do otoka abdomena kod muškaraca sa cirozom.
Kod ascitičnog sindroma, abdomen je obično ravnomjerno uvećan, koža je rastegnuta. Kod mnogih pacijenata na trbušnom zidu se mogu vidjeti plavi uzorci koji podsjećaju na glavu meduze. Njihova pojava izaziva portalnu hipertenziju i, kao rezultat, proširenje venskih žila. Kako intraabdominalni pritisak raste, pupak strši prema van. Vremenom, kod pacijenata koji pate od ascitesa, otkriva se kila pupčanog prstena. Oticanje abdomena sa cirozom jetre javlja se u zadnjim stadijumima patologije.
Uneonatalni ascites se često opaža kod hemolitičke bolesti fetusa. U ranoj dobi - s eksudativnom enteropatijom, pothranjenošću, kongenitalnim nefrotskim sindromom. Ascites se može razviti kod različitih abdominalnih poremećaja:
- difuzni peritonitis tuberkulozne, parazitske, gljivične, nespecifične etiologije;
- pseudomiksoma;
- abdominalni mezoteliom;
- peritonealna karcinoza uzrokovana karcinomom želuca i debelog crijeva, jajnika, endometrija ili dojke.
Ascites je patologija koja može postati znak poliserozitisa (odnosno istovremenog pleuritisa, perikarditisa i kapi peritoneuma), koji se opaža kod sistemskog eritematoznog lupusa, reumatizma, uremije, reumatoidnog artritisa, Meigsluovog sindroma (sa uključivanjem hidrotoraksa, ascitesa i fibroma jajnika).
Ascites je često uzrokovan patologijama koje se javljaju kod portalne hipertenzije - visokog pritiska portalnog hepatičnog sistema (portalna vena sa kanalićima). Abdominalni edem i portalna hipertenzija mogu se razviti zbog ciroze jetre, alkoholnog hepatitisa, hepatoze; tromboza vena jetre uzrokovana karcinomom jetre, bolestima krvi, hipernefromom, raširenim tromboflebitisom itd.; tromboza (stenoza) donje šuplje vene ili portalne vene; kongestija vena kod zatajenja desne komore.
Nedostatak proteina
Ascites se može razviti zbog nedostatka proteina, bolesti bubrega (hronični glomerulonefritis, nefrotski sindrom), miksedema, zatajenja srca, limfostaze zbog kompresijelimfni kanal sternuma, opstrukcija odliva limfe iz peritonealne šupljine, limfangiektazije, gastrointestinalne bolesti (Crohnova bolest, pankreatitis, hronična dijareja).
Razloge povećanja abdomena treba da utvrdi lekar. Patogeneza ascitesa se stoga zasniva na kompleksnom kompleksu hemodinamskih, upalnih, vodeno-elektrolitnih, hidrostatskih i metaboličkih defekata, kao rezultat kojih se intersticijska tečnost izlučuje i akumulira u peritonealnoj šupljini.
Simptomi ascitesa
Otok abdomena, u zavisnosti od uzroka, može se razviti postepeno, kada se povećava tokom nekoliko meseci ili iznenada. Pacijent obično primjećuje povećanje težine, promjene u veličini odjeće ili poteškoće pri vezivanju pojasa.
Kliničke simptome ascitesa odlikuje osjećaj punoće u abdomenu, bol u trbuhu, težina, nadutost, podrigivanje i žgaravica, mučnina. Trbuh, kako se volumen tekućine povećava, povećava se u veličini, pupak strši. U stojećem položaju - stomak je opušten, u ležećem položaju - spljošten, otiče u bočnim dijelovima (tzv. "žablji trbuh"). Ako je peritonealni izliv veliki, javljaju se otekline na nogama, otežano disanje, otežano kretanje, posebno savijanje i okretanje trupa. Snažan porast pritiska unutar peritoneuma sa ascitesom može dovesti do femoralne ili pupčane kile, hemoroida, varikokele i rektalnog prolapsa.
Tuberkulozni peritonitis
Kadatuberkulozni peritonitis, ascites je uzrokovan sekundarnom infekcijom peritonealne šupljine uslijed crijevne ili genitalne tuberkuloze. Tuberkulozni ascites također karakterizira groznica, gubitak težine, simptomi opće intoksikacije. Osim ascitične tekućine, u peritonealnoj šupljini dijagnosticiraju se i limfni čvorovi duž intestinalnog mezenterija. Eksudat koji je dobijen iz tuberkuloznog ascitesa ima gustinu veću od 1016, a sadržaj proteina je od 40 do 60 g/l, sediment, uključujući endotelne ćelije, eritrocite i limfocite, sadrži tuberkuloznu mikobakteriju, pozitivan Riv alt test.
Otok abdomena sa rakom je vrlo čest. Ako ascites prati peritonealnu karcinozu, razlikuje se po velikom broju uvećanih limfnih čvorova koji se palpiraju kroz prednji zid peritoneuma. Glavne tegobe kod ovog oblika ascitesa dijagnosticiraju se prema lokaciji primarnog tumora. Peritonealni izliv u skoro svim slučajevima ima hemoragični karakter, ponekad se u sedimentu nalaze atipične ćelije.
Kod pacijenata sa Meigsovim sindromom, utvrđuju se fibrom jajnika (u nekim slučajevima maligni tumori jajnika), hidrotoraks i ascites. Karakterizira ga jak nedostatak daha i bol u trbuhu. Insuficijencija desne komore srca, uz ascites, izražena je edemom stopala i nogu, akrocijanozom, bolom u desnom hipohondrijumu, hepatomegalijom, hidrotoraksom. Ascites kod zatajenja bubrega je povezan sa difuznim edemom potkožnog tkiva i kože - anasarca.
tromboza vene ovratnika
Ascites koji se pojavljuje na pozadini tromboze portalne vene ima uporan karakter,a takođe je praćen jasnim bolnim sindromom, blagom hepatomegalijom, splenomegalijom. Zbog pojave kolateralne cirkulacije, često se javlja obilno krvarenje iz hemoroida ili proširenih vena jednjaka. U perifernoj krvi se određuju trombocitopenija, leukopenija, anemija.
Ascites je bolest koja prati portalnu intrahepatičnu hipertenziju, koju karakterizira umjerena hepatomegalija, mišićna distrofija. Na koži trbuha jasno je vidljivo proširenje mreže vena u obliku "glave meduze". Perzistentni ascites kod postrenalne portalne hipertenzije je praćen žuticom, povraćanjem, mučninom i teškom hepatomegalijom.
Postoji i otok abdomena sa zatajenjem srca. Kod sjedećih pacijenata sa srčanim oboljenjima dolazi do nakupljanja tekućine u abdomenu, sakrumu, bokovima i karličnim organima. Natečenost, iako se smatra najkarakterističnijim znakom zatajenja srca, nije jedini. Pacijenti imaju otežano disanje i tahikardiju, što ukazuje na zanemarivanje patologije.
Uz nedostatak proteina, ascites je najčešće manji; primjećuju se pleuralni izljev, periferni edem. Kod reumatskih oboljenja poliserozitis se izražava specifičnim simptomima kože, prisustvom tečnosti u šupljini pleure i perikarda, ascitesom, artralgijom i glomerulopatijom. Uz kršenje odljeva limfe (hilozni ascites), veličina trbuha se brzo povećava. Ascitična tečnost mlečne boje, pastozne konzistencije, u laboratorijistudija je utvrdila lipoide i masti. Volumen tečnosti u peritonealnoj šupljini sa ascitesom može dostići do 5-10 ili čak 20 litara.
Otok stomaka kod starijih ljudi je mnogo češći nego kod mladih.
Dijagnostičke karakteristike
Prije svega, potrebno je isključiti druge moguće uzroke povećanja abdomena - cista jajnika, gojaznost, tumori peritonealne šupljine, trudnoća itd. Za dijagnosticiranje patologije i njenog izvora rade se palpacija i perkusija abdomena, MSCT peritoneuma, ultrazvuk limfnih i venskih sudova, ultrazvuk peritonealne šupljine, scintigrafija jetre, pregled ascitične tekućine, dijagnostička laparoskopija.
Kako odrediti otok stomaka, mnogima je zanimljivo.
Kod ascitesa, perkusiju abdomena karakteriše prigušenost zvuka, kao i pomeranje granice tuposti prilikom promene položaja tela. Ako stavite dlan sa strane trbuha, možete osjetiti drhtanje (znak fluktuacije) kada udarite prstima po suprotnoj površini trbuha. Obična radiografija peritonealne šupljine može identificirati ascites ako je količina slobodne tekućine veća od pola litre.
Kod ascitesa iz laboratorijskih testova, radi se analiza koagulograma, nivoa IgG, IgM, IgA, biohemijski testovi jetre, stepen opšte analize urina. Kod pacijenata sa portalnom hipertenzijom, EGDS se propisuje za otkrivanje izmijenjenih proširenih vena želuca ili jednjaka. Fluoroskopijom grudne kosti može se utvrditi tečnost u pleuralnim šupljinama, visoko stanje fundusa dijafragme i ograničenje plućne respiratorne ekskurzije.
BU procesu ultrazvuka organa peritonealne šupljine s ascitesom, utvrđuje se stanje i veličina tkiva slezene i jetre, isključuju se procesi tumora i upale peritoneuma. Zahvaljujući hepatoscintigrafiji utvrđuje se apsorpciono-ekskretorna aktivnost jetre, njena struktura i veličina, te težina cirotičnih poremećaja. Doplerografija omogućava procjenu vaskularnog krvotoka portalnog sistema. Za procjenu stanja splenoportalnog kreveta radi se selektivna angiografija - splenoportografija (portografija).
Svi pacijenti sa prvim otkrivenim ascitesom podvrgavaju se dijagnostičkoj laparocentezi uzorkovanja i analize prirode tečnosti: utvrđivanje ćelijskog sastava, gustine, sadržaja proteina, kao i bakteriološke kulture. Ako je slučaj ascitesa teško razlikovati, indicirana je eksplorativna laparotomija ili laparoskopija s ciljanom biopsijom abdomena.
tretman ascitesa
U patogenetskoj terapiji ascitesa potrebno je eliminisati izvor njegovog razvoja, odnosno primarnu bolest. Za smanjenje simptoma ascitesa, restrikcija tekućine, dijeta bez soli, propisuju se diuretici (Furosemide, Spironolakton uz primjenu lijekova s kalijem), ispravljaju se poremećaji u metabolizmu vode i elektrolita i smanjuje portalna hipertenzija uz pomoć antagonista receptora. ACE inhibitora i angiotenzina II. Istovremeno se koriste hepatoprotektori, kao i intravenozno davanje proteinskih preparata (rastvor albumina, nativna plazma).
Mnogi se pitaju za šta je furosemid propisan.
To je snažan i brzo djelujući diuretik (diuretik). Treba ga uzimati u minimalnoj dozi, što će dati željeni efekat. Furosemid se propisuje, obično za edeme povezane sa:
- srčana bolest;
- kongestija u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji;
- hipertenzivna kriza;
- poremećaji bubrega (nefrotski sindrom);
- bolest jetre.
Lijekove treba nadzirati ljekar zbog mogućih nuspojava i rizika od predoziranja koje vodi do dehidracije, zatajenja srca, opasnog niskog krvnog tlaka i drugih opasnih posljedica.
Zašto se "Furosemide" prepisuje pacijentima sada je jasno.
Kod ascitesa, koji je otporan na terapiju lekovima koja je u toku, primenjuje se abdominalna laparocenteza (paracenteza), odnosno punkciono uklanjanje tečnosti iz peritonealne šupljine. Za jednu punkciju poželjno je evakuirati najviše četiri do šest litara ascitične tekućine zbog mogućnosti kolapsa. Ako se punkcije često ponavljaju, stvaraju se uvjeti za upalu abdomena, stvaranje adhezija i povećava se vjerojatnost komplikacija od daljnjih sesija laparocenteze. Zato se kod produženog uklanjanja tečnosti sa masivnim ascitesom ugrađuje trajni peritonealni kateter.
Intervencije koje obezbeđuju uslove za direktnouklanjanje peritonealne tekućine su djelomična deperitonizacija i peritoneovenski šant zidova peritonealne šupljine. Kod ascitesa indirektne intervencije su operacije koje smanjuju pritisak u portalnom sistemu. To uključuje manipulacije sa nametanjem različitih vrsta porto-kavalnih anastomoza (intrahepatično transjugularno portosistemsko ranžiranje, porto-kavalno ranžiranje, smanjenje krvotoka slezene), kao i limfovenske anastomoze. U nekim slučajevima, kod refraktornog ascitesa, radi se splenektomija.
Terapeutska laparocenteza. Pored toga što ova procedura zahteva dosta vremena i za pacijenta i za lekara, dovodi do gubitka opsonina i proteina, dok na njihov sadržaj ne utiču diuretici. Smanjeni nivoi opsonina mogu povećati rizik od primarnog peritonitisa
Još uvijek nije riješen problem svrsishodnosti uvođenja koloidnih otopina pacijentu nakon eliminacije velike količine ascitične tekućine. Cijena jedne infuzije albumina kreće se od 120 do 1250 dolara. Čini se da promjene u serumskom kreatininu, elektrolitima i reninu u plazmi kod pacijenata koji nisu primili koloidnu infuziju nemaju klinički značaj i ne dovode do povećanog morbiditeta ili mortaliteta.
Bipass. Otprilike pet posto uobičajenih doza diuretika postaje nedjelotvorno, dok povećanje doze uzrokuje oštećenje funkcije bubrega. U takvim situacijama je propisano ranžiranje. U nekim slučajevima se izvodi bočno portokvalno ranžiranje, ali tokarakteriše visok mortalitet. Denver ili peritoneovensko ranžiranje, na primjer, prema Le Vin-u, može poboljšati stanje nekih pacijenata. U većini slučajeva, osoba i dalje treba da uzima diuretike, ali se njihove doze mogu smanjiti. Između ostalog, poboljšava se i protok krvi u bubrezima. Trideset posto pacijenata razvije trombozu šanta i treba ih zamijeniti. Peritoneovensko ranžiranje je kontraindicirano kod zatajenja srca, sepse, krvarenja iz proširenih vena i malignih neoplazmi u anamnezi. Stopa preživljavanja pacijenata i stopa komplikacija kod osoba s cirozom nakon ovog oblika premosnice određena je stepenom oštećenja funkcije bubrega i jetre. Najbolji rezultati postignuti su kod pacijenata s perzistentnim ascitesom, ali u isto vrijeme, prilično netaknutom funkcijom jetre. Trenutno je operacija peritoneo-ovenske premosnice rezervisana za samo nekoliko pacijenata koji ne uspijevaju ni laparocentezu ni diuretici, ili koji ne uspijevaju uzimati diuretike kod ljudi koji moraju predugo putovati da bi posjetili specijaliste kako bi se podvrgli terapijskoj laparocentezi svake dvije sedmice
Ortopedska transplantacija jetre se može uraditi i kod tvrdoglavog ascitesa ako postoje druge indikacije za to.
Prognoza za patologiju
Prisustvo otoka abdomena značajno otežava tok osnovne bolesti i pogoršava prognozu. Sam ascites može razviti komplikacije kao što su spontani bakterijski peritonitis, hepatorenalnisindrom, hepatična encefalopatija i krvarenje.
Nepovoljni prognostički faktori kod pacijenata sa ascitesom su starija životna dob (preko 60 godina), zatajenje bubrega, hipotenzija (manje od 80 mm Hg), hepatocelularni karcinom, ciroza jetre, dijabetes melitus, otkazivanje ćelija jetre itd. Za ascites, dvogodišnja stopa preživljavanja je oko pedeset posto.
Vjerovatnoća recidiva i mogućih komplikacija
Moramo imati na umu da se zbog ascitesa u svakom slučaju pogoršava tok glavne bolesti, što uzrokuje hidrotoraks, respiratornu insuficijenciju, herniju, opstrukciju crijeva i mnoge druge komplikacije. Čak i ako se ascites može izliječiti, morate biti vrlo pažljivi prema svom zdravlju, jer uvijek postoji mogućnost recidiva. Zato je i nakon što se riješite ascitesa potrebno pridržavati se dijete koju je propisao specijalista.
Ako se neko pita zašto je stomak postao veliki, mora sočno da ode kod doktora.
Nakupljanje tečnosti u peritonealnoj šupljini može izazvati ozbiljne tegobe, ali prije nego što se to dogodi, pojavljuju se drugi znaci. Ne treba ih ostavljati bez nadzora, svakako se obratite ljekaru.
