Hipotireoza je opasna bolest. Jedna od njegovih čestih komplikacija je hipotiroidna koma. Najčešće se javlja kod starijih pacijenata, posebno žena. Koma se razvija u grupi pacijenata koji boluju od hipotireoze, nisu primili neophodnu terapiju, ili je ona sprovedena na vreme.
Uzroci hipotireoze
Kod velike većine pacijenata (do 95%), hipotireoza je uzrokovana patološkim procesima koji se odvijaju u štitnoj žlijezdi. Nivo proizvodnje hormona se smanjuje, razvija se primarni hipotireoza.
Narušavanjem stimulativnog i regulacionog dejstva tireotropina hipofize, kao i tireoliberina (ili hipotalamičnog oslobađajućeg faktora), nastaje sekundarni hipotireoza. Učestalost njegovog pojavljivanja je u velikoj mjeri inferiorna u odnosu na primarnu. U oba slučaja, uz nedovoljnu terapiju, može se razviti hipotireoidna koma.
Što se tiče periferne hipotireoze, pitanje još uvijek nije riješeno u mnogim aspektima. Da li se javlja zbog metaboličkih poremećaja uperiferiji hormona štitnjače ili zbog smanjenja osjetljivosti u organima i tkivima nuklearnih receptora na hormone štitnjače?
Ostaje kontroverzno pitanje da li se degradacija nivoa tiroidnih hormona u vezi sa godinama javlja u poremećajima perifernog metabolizma. I da li se uočavaju nepovratne pojave u štitnoj žlezdi tokom starenja?
Hipotireoidna koma. Razlozi
Patogeneza hipotireoidne kome u većini slučajeva ukazuje na neadekvatno ili neblagovremeno liječenje hipotireoze. Često objašnjenje može biti zakasnela dijagnoza. Nedostatak hormona štitnjače može se pogoršati ukidanjem levotiroksina ili potrebom tijela za povećanjem doze zamjenskih hormona. Nekoliko faktora može doprinijeti hipotiroidnoj komi:
- Hiperhlađenje.
- Komorbiditeti (srčani udar, pneumonija, moždani udar, virusne, urogenitalne infekcije).
- Masivan gubitak krvi, trauma, radioterapija, operacija.
- rentgenski pregledi.
- Uzimanje lijekova koji depresiraju centralni nervni sistem.
- Visoke doze alkohola.
- Hipoglikemija.
- Hipoksija.
Ako nivo hormona štitnjače naglo padne, aktivnost metaboličkih procesa u mozgu se smanjuje. Kao rezultat toga, hipoksija se povećava, sve vrste metabolizma i mnoge funkcije su značajno poremećene.većina organa.
Simptomi hipotireoidne kome
Fenomen kome se javlja polako, povećava se, napreduje postepeno. U početku se javljaju umor, apatija, letargija, nakon čega dolazi do hladnoće ekstremiteta, suhoće, otoka stopala, bljedilo kože - ove znakove karakterizira hipotireoidna koma. Lokalni status ukazuje na usporeno disanje, probleme s mokrenjem, manifestacije zatajenja srca. Arterijski pritisak se smanjuje, konstatuje se odsustvo tetivnih refleksa. Prilikom pregleda pacijenta, doktor uočava sledeće simptome hipotireoidne kome:
- Metabolizam se pogoršava, telesna težina se povećava, cirkulacija krvi usporava, indikatori temperature padaju na 35 stepeni.
- Postoje poremećaji u kardiovaskularnom sistemu. Otkucaji srca se usporavaju, javlja se navojni puls, pad krvnog pritiska, vodenjak u srcu.
- Respiratorna disfunkcija. Smanjuje se broj udisaja, pada nivo kiseonika u krvi, moguća su zastoja disanja tokom spavanja.
-
Poremećaji u funkcijama nervnog sistema. Inhibicija tetivnih refleksa, progresivni stupor.
- Kožni simptomi. Blijedo, suhoća, voštani tonovi kože, zglobna hiperkeratoza. Lomljivi nokti. Gubitak kose.
- Nivo natrijuma u krvi pada. Jako oticanje lica i udova.
- Anemija i svi njeni simptomi.
- Hipoglikemija.
- Poremećajivarenje. Intestinalna opstrukcija. Povećanje jetre.
Klinika
Klinika hipotireoidne kome je sljedeća: pojavljuju se slabost, pospanost, temperatura pada na 35 stepeni. Govor se usporava, riječi su nejasne, vid i sluh se smanjuju. Arterijski pritisak je snižen, puls - do 30 otkucaja u minuti. Disanje je plitko i rijetko. Iz gastrointestinalnog trakta - nadutost, zatvor, bol, povraćanje. Uočen je razvoj oligurije. Koža je blijedožuta, suha. Oticanje lica, udova. Konfuzija svijesti, letargija. Tetivni refleksi su odsutni. Pojavljuje se hipotiroidna koma.
Krv. Hipoksija, hiperkapnija, hiponatremija, hipoglikemija, acidoza, hematokrit, TSH, T3 i T4 su sniženi, holesterol je povećan.
Komplikacije: pneumonija, akutno zatajenje lijeve komore, encefalopatija, akutno zatajenje bubrega, srčane aritmije, moždani udar, demencija, opstrukcija crijeva.
Algoritam za hitne slučajeve
Ako osoba ima hipotireoidnu komu, algoritam hitne pomoći je sljedeći:
1. Prehospital:
- Pozovite doktora. Pružite prvu pomoć.
- Umotajte svoje tijelo u ćebad da smanjite prijenos topline.
- Da eliminišete hipoksiju, dajte vlažni kiseonik kroz nazalne katetere.
- Dobijte pristup venama, postavite kateter u venu.
Ako se uspostavi hipotireoidna koma, taktika medicinske sestre treba da bude jasna, zajednički rad sa lekarom treba da bude brz,dobro koordiniran:
- Za dijagnosticiranje komplikacija uzmite krv na sadržaj tiroksina, tirotropina, trijodtironina, glukoze, kortizola, hlorida, natrijuma, KShchR, sastava plina.
- Kateterizacija bešike se radi za kontrolu diureze.
- Da bi se spriječila aspiracija povraćanja, sonda se ubacuje u želudac.
- Za dijagnostiku komplikacija - EKG, kontrola brzine disanja, temperature, hemodinamike. "Reopoliglyukin" intravenozno kap po kap 500 ml.
- Detoksikacija - glukoza 40% IV bolus - 20-30 ml; zatim se glukoza 5% (500 ml) ubrizgava intravenozno.
2. Stacionarni:
- Da bi se nadoknadio nedostatak hormona, 250-500 mcg "Thyroxin" se daje intravenozno svakih 6 sati (ili 100 mcg "Trijodothyronine" kroz gastričnu sondu), a nakon 12 sati doza se smanjuje na 25 -100 mcg.
- Za ublažavanje adrenalne insuficijencije, hidrokortizon hemisukcinat (50-100 mg) se ubrizgava intravenozno.
- Za prevenciju encefalopatije 1 ml vitamina B1.
- Za ublažavanje bradikardije, "Atropin" 0,1% (0,5-1 ml) se ubrizgava subkutano.
- Stimulacija respiratornog centra - "Cordiamin" (2-4 ml).
- Za ublažavanje cerebralne hipoksije - "Mildronat" (250 mg).
- Za prevenciju infekcija - antibiotici.
- Za eliminaciju hipoksije - umjetna ventilacija pluća.
Hipotireoidna koma: hitna pomoć
Prilikom pružanja hitne pomoći, ni u kom slučaju ne smijete koristiti jastučiće za grijanje za zagrijavanje pacijenta - to je zbog pogoršanja hemodinamike. "Triodotironin" se ne daje odmah intravenozno kako bi se izbjegao rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Velika doza levotiroksina može izazvati akutnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.
Hospitalizacija se obavlja u ležećem položaju na jedinici intenzivne njege ili na odjelu endokrinologije.
Ukoliko se uspostavi hipotireoidna koma, hitna pomoć u prvom satu pruža se uvođenjem "trijodotironina". Propisana je terapija kiseonikom. Prednizolon, preparati hidrokortizona se daju intravenozno. Neophodno je i uvođenje kardiovaskularnih lijekova.
Posle pola sata ili sat potrebno je uvesti ATP, vitamine C, B. Ako je pritisak iznad 90 mm Hg. čl., uvođenje "Lasixa". Ako je krvni pritisak manji od ovog pokazatelja, koriste se Corazol, Mezaton, Cordiamin.
Dalje, svaka 4 sata, u zavisnosti od stanja srca, daje se "trijodotironin" u količini od 25 mcg. Čim se srčane kontrakcije i temperatura stabiliziraju, doza se smanjuje. Potrebno je nastaviti pasivno zagrijavanje pacijenta, terapiju kisikom, koristiti natrijum oksibutirat.
Ako se javi konvulzivni sindrom, Seduxen se daje intravenozno.
Tretman: 1. faza
Tretmanhipotireoidna koma, u pravilu, uključuje nekoliko faza, ne počinje odmah hormonskom nadomjesnom terapijom. Liječenje pacijenata vrši se striktno pod nadzorom reanimatora u jedinici intenzivne njege.
U prvoj fazi poduzimaju se opće mjere za stabilizaciju važnih vitalnih funkcija u prvih dan-dva, bez njih daljnja primjena hormonske nadomjesne terapije neće imati željeni učinak, a može čak i ugroziti život pacijenta
Održavanje respiratornih funkcija. Ako pacijent može samostalno da diše, a pokazatelji likvora su kompenzirani, onda se dovod O2 (terapija kiseonikom) vrši preko nazalnih kanila ili maske za lice. U pravilu, pacijenti imaju poremećaje spontanog disanja, ugljični dioksid se nakuplja u krvi. Obavezna je upotreba ventilatora. Time se stabilizuje nivo kiseonika i ugljen-dioksida u krvi, sprečava razvoj hipoksije i eliminiše se njen negativan uticaj na sva tkiva i organe.
Korekcija volemičkog gubitka. Hipotireoidnu (miksedematoznu) komu karakteriše zadržavanje tečnosti. Ali činjenica je da se akumulira u intersticijskim prostorima, vaskularni krevet u ovom trenutku pati i postoji nedostatak tekućine, zbog čega se krvni tlak može smanjiti. Korekcija se izvodi hipertonskim rastvorom NaCl, koloidnim i fiziološkim rastvorima. Prilikom izvođenja zahvata važno je uzeti u obzir nivo centralnog venskog pritiska. Indikator unutar normalnog raspona ili precijenjen omogućava vam da unesete ne više od jedne litre otopine dnevno. ATu suprotnom je moguće izazvati povećano opterećenje srca, dok će se natrijum u krvi značajno smanjiti.
Pasivno zagrevanje tela pacijenta ćebadima ili podizanje temperature vazduha u prostoriji za 1 stepen. Ni u kom slučaju se aktivno zagrijavanje pacijenta ne smije provoditi uz pomoć raznih vrućih obloga, jastučića za grijanje. To će dovesti do pogoršanja periferne vazodilatacije, doći će do vazodilatacije. Krvni pritisak može dodatno pasti zbog relativne hipovolemije.
Korekcija kardiovaskularnog sistema. Hipotireoidna koma zadaje ozbiljan udarac kardiovaskularnom sistemu. U prvoj fazi potrebno je liječiti bradikardiju i stabilizirati krvni tlak. Za liječenje bradikardije koriste se M-antikolinergici (na primjer, Atropin), moguće je koristiti Eufillin. Ako se krvni tlak ne može stabilizirati ispravljanjem vaskularne hipovolemije, potrebna je medicinska pomoć. Koriste se adrenalin, mezaton, norepinefrin. Ovdje morate biti izuzetno oprezni, jer se osjetljivost receptora povećava tokom terapije hormonima štitnjače. Mogući poremećaj srčanog ritma, simptomi atrijalne fibrilacije ili tahikardije.
Korekcija parametara elektrolita (hlor, natrijum, kalcijum, kalijum), kao i nivoa glukoze u krvi.
Upotreba (GCS) glukokortikosteroida. Doze stresa su neophodne kada su funkcije kore nadbubrežne žlijezde osiromašene kod pacijenata sa tiroiditisom, koji je nastao na pozadini dugotrajne primjene hormona, uz smanjenjenivoa indikatora T3 i T4, sa poremećajima u hipotalamo-hipofiznom sistemu. Hidrokortizon se obično daje svakih šest sati u izračunavanju dnevne doze od 200 do 400 mg. Nakon što se stanje pacijenta stabilizuje, doza se smanjuje nakon dva do tri dana.
Akutna hemodijaliza ili terapija bubrega. Indikovan je za pacijente sa razvijenom oligoanurijom, sa povećanjem kreatinina, uree, kalijuma.
Liječenje pacijenta mora početi odmah. Što prije prođe prvu fazu, potrebne vitalne funkcije se obnove, prije će biti moguće započeti hormonsku nadomjesnu terapiju. Šanse za oporavak se višestruko povećavaju.
2 faza
U 2. fazi liječenja hipotireoidna koma već ima drugačiji status. Ovdje je potrebna nadomjesna terapija štitnjače.
Glavne komponente su preparati T4. "Levotiroksin" se obično propisuje u dozi od 1,8 mcg / kg dnevno. Nakon 6 sati počinje djelovanje, a nakon jednog dana postiže se puni efekat. U početku se u roku od sat vremena prikazuje od 100 do 500 mcg lijeka. Zatim se tokom dana daje preostala dnevna doza. Nakon toga, dnevna doza održavanja je 75-100 mcg. Nakon stabilizacije pacijenta prepisuje se "Levotiroksin" u obliku tableta.
U teškom stanju, T3 lijekovi se daju u dozi od 0,1 do 0,6 mcg/kg dnevno. Sa dnevnim 75-100 mcg, 12,5-25 mcg se daje svakih 6 sati. Ako pacijent ima kardiovaskularne patologije, dnevna dozaminimalno primijenjeno - 25-50 mcg.
3 faza
U 3. fazi, nakon stabilizacije stanja pacijenta, počinje liječenje osnovne bolesti koja je dovela do razvoja kome. Ovo može biti neka vrsta infektivnog ili upalnog procesa štitne žlijezde, traume i drugih faktora.
Hipotireoidna koma je stanje opasno po život pacijenta. Medicinske preporuke moraju se striktno poštovati i provoditi. U suprotnom može doći do ozbiljnih komplikacija koje prijete životu. Samoliječenje u ovom slučaju je strogo zabranjeno. Potražite hitnu medicinsku pomoć ako sumnjate na simptome kome.
Tireotoksična koma
Hipotireoidna koma, ili kriza štitnjače, može se javiti u pozadini teške tireotoksikoze s neliječenom tireotoksičnom strumom. Češće se to događa u pozadini neuropsihičkog stresa, nakon kirurškog uklanjanja štitne žlijezde. Glavne karike patogeneze su:
- Oštar skok hormona štitnjače u krvi.
- Hipoksija.
- Endotoksikoza.
- Toksična oštećenja kardiovaskularnog i nervnog sistema, nadbubrežnih žlezda, jetre.
- Poremećaj ćelijskog metabolizma i ravnoteže vode i elektrolita.
Tireotoksična kriza prethodi razvoju kome. Pacijent ima sljedeće simptome: mentalna prenadraženost, često praćena halucinacijama, deluzijama. Tremor ekstremiteta, tahikardija (do 200 otkucaja u minuti). Temperatura tijelaraste na 38-41 stepen. Jako znojenje. Dijareja, povraćanje. Moguća žutica.
Ako nema adekvatne terapije, stanje pacijenta se naglo pogoršava:
- snižavanje krvnog pritiska;
- suha koža;
- atrijalna fibrilacija;
- mydriasis;
- cijanoza;
- bulbarni poremećaji.
Refleksi su inhibirani, mišićni tonus je smanjen, uočava se nekontrolisano mokrenje, psihički poremećaji, koma. Dijagnostičke vrijednosti su podaci u anamnezi koji ukazuju na prisustvo tireotoksikoze: tahikardija, groznica, gubitak težine, povraćanje, agitacija, obilni proljev.
Krvni test otkriva: povišene nivoe hormona štitnjače vezanog za protein joda, bilirubina (zbog oštećenja toksinima jetre), 17-hidroksiketosteroida, metaboličku acidozu.
U ovom stanju, pacijentu je potrebna hitna pomoć. Uključuje sljedeće aktivnosti:
- Intravenozno primijenjen izotonični rastvor natrijum hlorida u količini od 1 l.
- Otvor glukoze 5%.
- "Hidrokortizon" u dozi od 350 do 600 mg.
- "Prednizolon" od 120 do 180 mg.
- "Korglikon" ili "StrophanthinK" 0,5-1 ml.
- Seduxen ili drugi antikonvulzivi.
- "Mercazolil" (antitireoidni lijek) - 60-80 mgpo danu.
Ako pacijent ima gore navedene simptome, hitno je pozvati hitnu pomoć i hospitalizirati pacijenta na odjelu endokrinologije.
