Disanje je osnova ljudskog života. Problemi sa ovim važnim i složenim procesom mogu dovesti ne samo do ozbiljnih zdravstvenih problema, već i do smrti. Jedna od njih je akutna respiratorna insuficijencija. O tome šta je to, kakva je pomoć moguća i potrebna, o posljedicama ovog stanja govori se u nastavku.
Dišite - ne diši
Složen fiziološki, biohemijski, fizički proces od kojeg zavisi rad svih organa, sistema i, naravno, ljudski život je disanje. Umnogome je odgovoran za metabolizam i homeostazu – postupke za pretvaranje jedne supstance u drugu i istovremeno održavanje stabilnosti tijela i svih njegovih struktura zajedno. Problemi s disanjem kod osobe mogu se pojaviti iz potpuno različitih razloga, u jednom ili drugom slučaju samo stručnjaci koji koriste različite metode i sredstva mogu pomoći. Ali treba shvatiti da su kršenja ovog procesa vrlo opasna, jer mogu dovesti do nepovratnih promjena u tkivima i organima. Uzroci akutnog respiratornog oboljenjakvarovi također mogu biti različiti, iako samo stanje zahtijeva hitnu njegu u svakom slučaju.
Utvrđivanje stanja respiratorne insuficijencije
Izraz "akutna respiratorna insuficijencija", skraćeno ARF, podrazumijeva patološko, odnosno odstupanje od norme, stanje. Štaviše, patologija može imati dvije strane - poremećenu izmjenu plinova u samim plućima i nepravilan rad sistema - srce-pluća, što također dovodi do poremećaja procesa izmjene plinova. U oba slučaja, ARF negativno utiče i na dobrobit i na performanse, i kao rezultat može dovesti do ozbiljnih posljedica, jer svi organi i sistemi pate od nedostatka kisika, koji mora doći kroz pluća i krvotok.
Kako je država podijeljena?
Prilično često se osobama sa problemima kardiovaskularnog sistema ili respiratornog trakta dijagnostikuje akutna respiratorna insuficijencija. Klasifikacija takvog patološkog stanja može se provesti prema nekoliko pokazatelja.
Najprikladnija za medicinske svrhe je patogenetska klasifikacija akutnog respiratornog zatajenja. Ovdje postoje dvije vrste problema - jedan se karakterizira uglavnom porazom samih pluća, dok drugi, naprotiv, ima prednost izvanplućnih problema. Prvi tip ARF-a prema ovoj klasifikaciji uključuje: opstruktivni bronhijalni sindrom i poremećaje u alveolarnom tkivupluća, kao što su upala pluća, edem i slično. U drugom slučaju akutnog respiratornog zatajenja primijećena je patogenetska klasifikacija:
- kršenja centralne regulatorne funkcije disanja;
- poremećaji neuromuskularnog prijenosa impulsa;
- oštećenje mišića uključenih u proces disanja;
- povreda grudnog koša koja otežava disanje;
- bolesti hematopoetskog sistema - anemija;
- poremećaji u cirkulatornom sistemu.
Mogući uzroci akutnog respiratornog zatajenja
Uz bilo kakvo kršenje procesa disanja, može se razviti takva patologija kao što je akutna respiratorna insuficijencija. Reanimacija zahtijeva utvrđivanje uzroka njenog nastanka kako bi se pružila kvalitetna i pravovremena pomoć. Karakterističan znak akutnosti problema s disanjem je činjenica da čak ni maksimalni napori za izvođenje procesa disanja ne dovode do željenog rezultata - tijelo se ne može riješiti viška ugljičnog dioksida i zasititi tkiva potrebnom količinom kiseonik. Za adekvatnu terapiju patologije važno je utvrditi njen uzrok.
Lekar bilo koje specijalnosti može da se susreće sa ARF kod pacijenta, jer su njegovi uzroci veoma različiti. Specijalisti ih dijele na bronhopulmonalne, neuromuskularne, centrogene, torako-dijafragmatske.
Najobimnija grupa akutnog bronhopulmonalnog respiratornog zatajenja, koja se razvija u pozadini poremećene prohodnosti disajnih puteva. Ovo može biti zbog:
- napad astme;
- gušenje gušenja,nastaje mehaničkom kompresijom dušnika, nervnih stabala i krvnih sudova vrata;
- hipersekrecija bronhijalne sluzi;
- poteškoće u difuziji kiseonika kao rezultat zadebljanja alveolo-kapilarnih membrana, karakterističnih za hronične plućne bolesti;
- laringospazam;
- narušena elastičnost plućnog tkiva;
- ulazak stranih predmeta u dušnik, dušnik i bronhije;
- toksično oštećenje alveolarnog tkiva.
Ako uzmemo u obzir uzroke centralne geneze, onda ih ujedinjuje povreda respiratornog centra mozga.
Osnova ARF-a centralne geneze je inhibicija aktivnosti respiratornog centra, što zauzvrat može biti uzrokovano:
- stroke;
- trovanje;
- predoziranje drogama, barbiturati, drugi lijekovi;
- kompresija formacije nalik tumoru;
- traumatska ozljeda mozga;
- električna ozljeda.
Akutna respiratorna insuficijencija može biti uzrokovana poremećenom neuromišićnom provodljivošću i paralizom respiratornih mišića, koji se najčešće javljaju kod:
- botulizam;
- myasthenia gravis;
- predoziranje mišićnih relaksansa;
- polio;
- tetanus.
Uzroci, kombinovani u grupu torako-dijafragmalnih akutnih respiratornih insuficijencija, uzrokovani su poremećenom pokretljivošću grudnog koša, dijafragme, pluća, pleure, uočavaju se kod hemotoraksa, fraktura rebara, pneumotoraksa, ozljeda grudnog koša, eksudacije. Također ODNmože se razviti s ekstremnim stepenom poremećaja držanja.
Akutna srčana insuficijencija u svom uzroku može imati izvore koji nisu povezani sa neposrednim respiratornim aparatom:
- anemija;
- hipovolemijski šok;
- arterijska hipotenzija;
- masivno krvarenje;
- srčana insuficijencija;
- Plućna embolija.
Kako se ODN može formirati?
Za kvalitetnu njegu, klinika akutne respiratorne insuficijencije treba da uzme u obzir i takvu stranu problema kao što su mehanizmi njegovog razvoja. Za specijaliste, pri odabiru smjera terapije, važno je identificirati put kojim je nastalo akutno respiratorno zatajenje. Ovdje se istaknite:
- hipoventilacijski ORF - kršenje ventilacije u alveolama, što uzrokuje njihovu nemogućnost da u potpunosti apsorbiraju kisik i uklone ugljični dioksid;
- opstruktivni ORF - opstrukcija disajnih puteva;
- restriktivni ORF - smanjenje tkiva alveola koje oblažu pluća i direktno vrši izmjenu plinova;
- shunt-diffuse ORF - ranžiranje krvi malog i/ili sistemskog krvotoka (prolazak krvotoka kroz neventilirana područja pluća, miješanje arterijske i venske krvi sa smanjenjem koncentracije kisika u prvom), poremećena difuzija kroz alveolarno-kapilarnu membranu.
Intenzivna njega za akutnu respiratornu insuficijenciju zahtijeva najpreciznije određivanje mehanizma nastankapostojeći problem s disanjem.
Koraci u razvoju ODN
Stupanj akutne respiratorne insuficijencije je važno uzeti u obzir, kako u liječenju stanja, tako iu prognozi i prevenciji mogućih komplikacija. Specijalisti razlikuju nekoliko karakterističnih koraka u razvoju patološkog stanja:
- Početna faza je faza tišine. Kao i mnoge bolesti, respiratorna insuficijencija u prvoj fazi se ne osjeti, a da se pritom ne ispolje neki značajni simptomi i simptomi koje osoba osjeća. Nevidljivost problema s disanjem određena je kompenzacijskim mehanizmima. Može se posumnjati na ARF samo zato što se tokom fizičkog napora javlja nedostatak daha ili ubrzano disanje.
- Drugi stupanj se naziva subkompenzatornim. Karakterizira ga iscrpljivanje mehanizama koji kompenziraju respiratornu insuficijenciju, pa se otežano disanje pojavljuje čak i u mirovanju, disanje nakon fizičkog napora se obnavlja na duže vrijeme. Pacijenta karakterizira položaj u kojem mu postaje mnogo lakše da diše. Istovremeno, napadi manifestacije patologije praćeni su vrtoglavicom, lupanjem srca.
- Treća faza je dekompenzirana. Oni mehanizmi koji bi mogli potpuno nadoknaditi poremećaje respiratornog sistema su iscrpljeni i ne mogu pomoći, karakteristično je plavilo kože i sluzokože, nivo kiseonika u krvi i pad krvnog pritiska. Pacijent može pasti u stanje psihomotorne agitacije. Ova faza ARF-a zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju sa određenim lijekovima.i medicinske procedure. Ako pomoć ne dođe, tada se stanje osobe naglo pogoršava, a respiratorna insuficijencija prelazi u terminalnu fazu.
- Terminal - ekstremni stepen problema sa disajnim sistemom, karakteriše ga snažno smanjenje nivoa kiseonika koji ulazi u krv, obolelih dobija hladan znoj, disanje je plitko i vrlo učestalo, puls je slaba, tzv. Može se razviti gubitak svijesti, anurija, hipoksični cerebralni edem. Nažalost, ova faza respiratorne insuficijencije je fatalna u većini slučajeva.
Ova gradacija patologije tipična je za slučajeve respiratornih poremećaja uzrokovanih bolestima respiratornog sistema, kao što je upala pluća. Ako dođe do uništenja, blokade ili kršenja provođenja impulsa respiratornog centra, tada faze ORF-a zalutaju, pomičući se. Dakle, početna faza je praktički ili potpuno odsutna, druga faza je minimalna u svom trajanju, a akutna respiratorna insuficijencija naglo prelazi u treću fazu. Istraživanja i zapažanja su otkrila da kod starijih ljudi, zbog starosnih karakteristika tkiva da se zadovoljavaju manje kiseonika, faza subkompenzacije može trajati mnogo duže nego kod mladih i ljudi srednjih godina. Ali kod djece gotovo odmah počinje dekompenzacijski period, jer su svim sistemima i tkivima rastućeg organizma prijeko potrebna stalna dopuna kisikom i uklanjanje ugljičnog dioksida. Ako se na vrijeme otkloni uzrok razvoja akutne respiratorne insuficijencije,strano tijelo iz larinksa, uklanja se alergijski edem, koriste se potrebni lijekovi ili manipulacije, zatim se poništavaju svi stadijumi ARF-a, vraćajući pacijentu respiratornu funkcionalnost.
Primarna respiratorna insuficijencija
Kao i mnoge druge bolesti ili patologije, akutna respiratorna insuficijencija se može podijeliti u dvije paralele - primarnu i sekundarnu. Smatrat će se primarnim ako se pojavio kao komponenta plućne bolesti ili patologije, na primjer, u slučaju ozljede s prijelomom rebara, kršenja prohodnosti gornjih dišnih puteva zbog edema ili ulaska stranog tela. U ovom slučaju potrebna je obnova funkcije samog respiratornog aparata u području utvrđenog kršenja. Stručnjaci smatraju da je utvrđivanje uzroka akutnog respiratornog zatajenja osnova kvalitetne terapije ove patologije.
JEDAN kao posljedica
Sekundarna akutna respiratorna insuficijencija nastaje kao rezultat zdravstvenog problema, na primjer, kod respiratorne bolesti praćene distres sindromom, koji se također naziva šok pluća. Ova klasifikacija također uključuje akutnu respiratornu insuficijenciju, koja nije povezana s bolestima ili patologijama tijela i njegovih sistema. Razvija se u pozadini nedostatka kisika u zraku, na primjer, visoko u planinama, s naglim smanjenjem volumena krvi u tijelu ili sposobnošću cirkulacije u dva kruga cirkulacije krvi. U tom slučaju, znakove akutnog respiratornog zatajenja treba izolirati od glavnoguzrok, a medicinska pomoć je potrebna ne samo da se proces disanja obnovi u najvećoj mogućoj mjeri, već i da se što prije otkloni glavni uzrok koji je izazvao ARF.
Važnost faza u formiranju patologije
Neke situacije ili bolesti prijete da izazovu tako ozbiljnu patologiju koja prijeti ne samo zdravlju, već često i ljudskom životu kao akutna respiratorna insuficijencija. Hitna pomoć u ovom prilično kratkom periodu zahtijeva brzu dijagnozu - kako uzroka ARF-a, tako i izgleda za njegov razvoj kako bi se spriječio stadijum dekompenzacije i terminalni period, kada je pacijentu gotovo nemoguće pomoći.
Koji su znakovi?
Nespecijalistu koji je suočen sa iznenadnim razvojem akutne respiratorne insuficijencije, prilično je teško razumjeti šta se dešava. Nekoliko je glavnih znakova koji ukazuju upravo na problem u radu respiratornog aparata i potrebu hitne intervencije radi normalizacije stanja, kao i traženja kvalificirane medicinske pomoći. Ovo su simptomi akutne respiratorne insuficijencije kao što su
- tahipneja - površno, plitko, ubrzano disanje;
- osjećaj gušenja;
- položaj tijela - sjedeći, oslonjeni ruke na sjedište stolice, što olakšava opterećenje mišića tijela uključenih u proces disanja;
- cijanoza.
Uzgred, činjenica da pacijent pokušava olakšati proces disanja zauzimanjem određenog položajasjedenje, ukazuje da se radi o ARF, dok se drugi simptomi mogu pojaviti uz druge probleme, na primjer, kod histeričnog napadaja.
S medicinske tačke gledišta, karakterističan znak respiratorne patologije je pad krvnog pritiska, ubrzanje otkucaja srca, disanje postaje površno i vrlo često - do 40 i više disajnih pokreta u minuti. Kako bi se izbjegle nepovratne promjene u stanju tkiva i organa, potrebno je poduzeti sve moguće metode za zaustavljanje takvog stanja kao što je akutna respiratorna insuficijencija. Pacijentu treba pružiti hitnu pomoć što je prije moguće.
Dijagnostičke metode za ARF
Kvalitativna dijagnoza stanja pacijenta sa sumnjom na akutnu respiratornu insuficijenciju gotovo je nemoguća zbog nedovoljnog vremena za medicinsku negu. U tom slučaju neophodna je brza adekvatna procjena kliničke situacije kako bi se otkrio glavni uzrok respiratorne patologije. Da bi to učinio, stručnjak ocjenjuje sljedeće elemente ukupne slike:
- prohodnost dišnih puteva;
- pulse;
- brzina disanja;
- dubina udaha-izdaha;
- otkucaji srca;
- rad pomoćnih mišića u procesu disanja;
- bojenje kože.
Testove kao što su plinovi u krvi i acidobazna ravnoteža također treba uraditi.
Ove dijagnostičke metode su minimalni set za dijagnosticiranje ARF-a, procjenu stepena patologije i perspektive razvoja. Ako stanje pacijenta dozvoljava ili se mogao stabilizirati, radi se spirometrija i peak flowmetrija. Takođe se mogu propisati: rendgenski snimak grudnog koša, bronhoskopija, elektrokardiogram, kompletna krvna slika, biohemijski test krvi, toksikološke studije krvi i urina. Naravno, sve vrste pregleda pacijenta provode se uz dovoljnu stabilizaciju njegovog stanja. Tek tada se može primijeniti adekvatna terapija za akutnu respiratornu insuficijenciju.
Principi tretmana
Klinika različitih stanja i patologija zahtijeva usklađenost s određenim algoritmima koji vam omogućavaju da ispravno procijenite stanje pacijenta, dijagnosticirate uzrok problema, pružite hitnu pomoć, identifikujete izglede za liječenje i odaberete najprikladnije metode terapije. Iste faze zahtijeva takva patologija kao što je akutna respiratorna insuficijencija. Dijagnostikovanje problema je glavni korak. Trebalo bi pomoći liječniku da utvrdi uzrok patologije, kao i njenu težinu. Tada je potrebno koristiti sve raspoložive i moguće tehnike u konkretnoj situaciji za optimizaciju procesa disanja - osigurati prohodnost disajnih puteva, obnoviti poremećenu perfuziju i ventilaciju pluća i eliminisati postojeće hemodinamske abnormalnosti.
Šta je suština potrebnih medicinskih manipulacija? Pregled usne šupljine vidljivog dijela dušnika u cilju otkrivanja i uklanjanja stranih tijela, aspiracijom očistiti disajne puteve i eliminirati akonužnost, dugotrajan jezik. U nekim slučajevima, kako bi se osigurala respiratorna prohodnost, moguće je izvršiti takve manipulacije kao što su konikotomija ili traheotomija. Da bi se utvrdio bronhopulmonalni uzrok ARF-a, radi se bronhoskopija i, ako je indicirana, posturalna drenaža.
Ako se pacijentu dijagnosticira pneumo- ili hemotoraks, onda je indicirana drenaža pleuralne šupljine; ako je uzrok ARF-a bronhospazam, onda ga treba zaustaviti posebnim lijekovima, na primjer, glukokortikosteroidima i bronhodilatatorima, a način njihove primjene (inhalacijom ili sistemskom injekcijom) zavisi od stanja pacijenta.
Sljedeća faza pomoći će biti hitno obezbjeđivanje vlažnog kiseonika pacijentu - kroz nazalni kateter, masku, šator za kiseonik, hiperbarična oksigenacija, uz pomoć mehaničke ventilacije.
Zatim slijedi izbor terapije lijekovima za prateće respiratorne poremećaje:
- ublažavanje bolova analgeticima;
- stimulacija disanja i aktivacija kardiovaskularnog sistema pomoću respiratornih analeptika i srčanih glikozida;
- eliminacija hipovolemije i intoksikacije infuzijom.
Neophodan za adekvatan tretman takve patologije kao što je akutna respiratorna insuficijencija, kliničke preporuke u svakom slučaju će biti individualne, poštujući glavne faze nege i spašavajući život pacijenta.
Život u opasnosti
Proces disanja je glavni alat za snabdevanje svih ćelija tela kiseonikom -glavni katalizator bioloških procesa. Situacije i bolesti koje dovode do poremećaja ovog procesa karakteriziraju se kao akutna respiratorna insuficijencija. Reanimacija ovog stanja zahtijeva maksimalnu koncentraciju u smislu vremena i korištenje neophodnih i dostupnih mjera medicinske njege. Kršenje respiratornog procesa dovodi do ozbiljnih i često nepovratnih posljedica. Faze patologije, nažalost, ne teku uvijek točno kako je gore opisano. Akutni oblik takvog stanja za kratko vrijeme postaje prijeteće negativan, sposoban dovesti do smrti, čak i unatoč intervenciji stručnjaka. Zato sindrom akutne respiratorne insuficijencije zahtijeva efikasnost i profesionalnost kako u radu osoblja koje obezbjeđuje proces reanimacije, tako i u savremenosti metoda, tehnika, opreme, manipulacija i lijekova u skladu sa najnovijim dostignućima svjetske medicine.
Djeca i ODN
Anatomska građa svih sistema djetetovog organizma, uključujući i organe respiratornog sistema kod djece, uzrokuje česta oboljenja koja se najčešće nazivaju prehlade, te dovodi do zdravstvenih problema kao što su upala pluća, laringitis, traheolaringitis i sl., praćen respiratornim poremećajima.
Akutna respiratorna insuficijencija kod djece je česta patologija koja remeti odmjereni ritam života djeteta i njegove porodice. Mnogi faktori doprinose tome. Jedna od glavnih je da su sva tkiva djetetovog tijela stalnopotreban kiseonik. Osim toga, kompenzacijski sistemi su još uvijek vrlo slabo razvijeni, posebno kod vrlo male djece. Stoga akutna respiratorna insuficijencija, koja se pojavila kod male osobe, brzo prelazi u treću, dekompenziranu fazu, što može brzo dovesti do smrti. Budući da pacijentovo djetinjstvo, uključujući i djetinjstvo, ne dozvoljava da priča o svojim problemima i osjećajima, liječnici i roditelji mogu samo pažljivo pratiti njegovo stanje kako bi na vrijeme uočili simptome ARF-a i poduzeli mjere za otklanjanje patologije. Akutna respiratorna insuficijencija kod djece može se identificirati pomoću sljedećih vizuelnih indikatora:
- dijete teško diše, uvlači interkostalni prostor, područje iznad jugularnog zareza i interklavikularne prostore;
- bebino disanje je veoma glasno, bučno, piskanje ili zviždanje;
- koža i sluzokože postaju plavkaste;
- djete preuzbuđeno u poređenju sa normalnim;
- povećava broj otkucaja srca - više od 15%.
Čak i nekoliko ovih znakova ARF-a služi kao poticaj da se odmah potraži kvalifikovana medicinska pomoć.
Šta prvo učiniti?
Nažalost, dešava se da nevolja dođe tamo gdje je ne očekujete. Dakle, kod kuće, na poslu, u šetnji ili na putovanju može se dogoditi nešto što dovodi do ozbiljne patologije koja se zove akutna respiratorna insuficijencija. Prva pomoć u ovom slučaju ne može samoza očuvanje zdravlja, ali često i života osobe. Kako se može pružiti da pomogne, a ne naškodi?
Prvo, roditelji moraju razumjeti šta se dogodilo djetetu. Ako je strano tijelo ušlo u respiratorni trakt, onda ga nije potrebno uklanjati rukama. Trebali biste to učiniti - okrenite dijete leđima prema sebi ili gore i oštrim pokretom pritisnite dolje na epigastričnu regiju, pokušavajući istisnuti predmet koji je ušao u respiratorni trakt. Ako je do zastoja disanja došlo zbog nakupljanja povraćanja, tada je potrebno pomoći djetetu da ih iskašljava, prethodno očistivši usnu šupljinu čistom salvetom. Ako je dijete teško disati zbog astmatičnog napada, potrebno je izvršiti inhalaciju posebnim sredstvima koja propisuje liječnik. Napad gušenja s laringotraheitisom može se ukloniti uz pomoć udisanja pare. Također, pomoćna sredstva koja mogu pomoći kod akutne respiratorne insuficijencije bit će provjetravanje prostorije – kako bi se osigurao protok svježeg zraka, topla kupka za stopala – za stimulaciju kardiovaskularne aktivnosti i ublažavanje grčenja mišića. Takođe, bebi treba dati dosta toplih napitaka.
Profesionalna pomoć sa ARF
Akutna respiratorna insuficijencija zahtijeva hitnu medicinsku pomoć čak iu početnoj fazi, posebno kada je u pitanju dijete. Lekari će sa stručne tačke gledišta proceniti stanje pacijenta, težinu ARF-a, moguće uzroke i posledice. U svakom konkretnom slučaju koristit će se vlastite metode, pripreme i manipulacije, kojepomoći u ublažavanju stanja pacijenta, zaustaviti samu patologiju, ako je moguće, eliminirati glavni uzrok razvoja problema s disanjem.
Posljedice ODN
Pružanje pomoći u slučaju akutne respiratorne insuficijencije - glavne mjere za očuvanje zdravlja i punog života pacijenta. Ali važno je pravilno procijeniti izglede za posljedice kako bi se odabrali pravi načini za obnavljanje zdravlja i spriječili ponovna teška stanja uzrokovana ARF. Nedostatak kiseonika negativno utiče na sva tkiva i organe koji pate od hipoksije. Istovremeno, uvijek treba imati na umu da respiratorna patologija koja se brzo razvija može dovesti, ako ne do smrti, onda do nepovratnih poremećaja.
Prvo strada srce - zatajenje desne komore, razvija se plućna hipertenzija, što sve zajedno dovodi do stvaranja tzv. cor pulmonale, sa karakterističnom stagnacijom krvi kroz sudove sistemske cirkulacije. Upravo zbog opasnosti po zdravlje, često ireverzibilne, akutna respiratorna insuficijencija zahtijeva liječenje koje će se obaviti na vrijeme iu skladu sa potrebama klinike za ovu patologiju.
Kakve su prognoze?
Svaka bolest zahteva kvalitetnu terapiju, jer šteti organizmu. Akutna respiratorna insuficijencija je problem koji može dovesti do ozbiljnih poremećaja u radu organa i sistema, kao i smrti. Treba imati na umu da uz postojeće kronične plućne bolesti, npr.kod opstruktivne bolesti, respiratorna insuficijencija se razvija u 30% slučajeva.
Akutna respiratorna insuficijencija ima lošu prognozu za početak i ishod postojećih neuromišićnih bolesti, kao što su miotonija, amiotrofična lateralna skleroza i neke druge.
U svakom slučaju, klinika akutne respiratorne insuficijencije zahtijeva individualni pristup i obavezno provođenje svih propisanih medicinskih procedura, lijekova i rehabilitacijskih metoda, jer je značajan faktor koji utiče na smanjenje životnog vijeka pacijenata.
Ako je pacijentu dijagnosticirana "akutna respiratorna insuficijencija", preporuke koje je dao liječnik moraju se striktno pridržavati. Samo to će vam omogućiti da održite pun život i zdravlje.
