Kodirano kao K98.1 u ICD 10, dijareja povezana sa antibiotikom (AAD) je poremećaj stolice koji nije povezan sa infekcijom ili drugim uzrocima. Ovom stanju prethodi upotreba antibakterijskih lijekova. Kaže se da se dijareja javlja ako se rijetka stolica primijeti tri puta dva dana zaredom ili češće. Ponekad se krvni tlak fiksira nakon nekog vremena nakon završetka terapijskog kursa - do osam sedmica.
Opći pogled
Šifrovano simbolima K98.1 u ICD-u, dijareja povezana sa antibioticima u rijetkim slučajevima može se razviti u pozadini infekcije, ali se češće objašnjava direktnim djelovanjem lijekova na motilitet crijeva ili indirektnim utjecajem. Osim toga, lijekovi snažno djeluju na različite dijelove probavnog sistema, što može uzrokovati i neformiranu patološku stolicu. Dobar primjer su makrolidi, koji imaju učinak sličan motilinu. Tok liječenja lijekovima sa ceftriaksonom možeizazivaju mulj sindrom. Manifestacije patološkog stanja u ovom obliku poremećaja nestaju same od sebe neko vrijeme nakon prestanka uzimanja lijeka. Nije potreban poseban program za korekciju stanja pacijenta.
K98.1 - MKB 10 kod za dijareju povezanu sa antibioticima, odnosno poremećaje stolice zbog terapijskog kursa antimikrobnih lijekova. Kao što se može vidjeti iz kliničkih podataka i medicinske statistike, gotovo 37% pacijenata koji su prisiljeni uzimati lijekove u ovoj grupi doživljavaju manifestacije AAD-a, što je zabilježeno u njihovoj ličnoj istoriji bolesti. Navedena učestalost je minimalna procjena za one koji pate od gastrointestinalnih poremećaja, ali su neki stručnjaci uvjereni da je problem mnogo češći. Ne sasvim tačna procjena broja slučajeva povezana je s tolerantnom procjenom manifestacija - i pacijenti i liječnici ne doživljavaju fenomen kao patologiju. Ovo je posebno karakteristično ako je poremećaj stolice uočen u blagom obliku ili umjerene težine.
Oblici i nijanse
MKB kod za dijareju uzrokovanu antibioticima K98.1 uključuje nekoliko kliničkih oblika patološkog stanja. Nedavno je široko korišten sistem klasifikacije koji uključuje ocjenu manifestacija. Postoji AAD bez znakova kolitisa, AA kolitis i pseudomembranozni. Kada je inficiran određenim oblicima Clostridium, AAD se klasifikuje kao da nema znakova kolitisa, a postoje i tri njegove varijante: fulminantna, pseudomembranozna i forma bez pseudomembrana.
Do 20% svih slučajeva uzrokovano je Clostridiumomdifficile vrste. Šifra K98.1 koja se koristi u ICD-u za dijareju uzrokovanu antibioticima također uključuje druge slučajeve, koji čine (kumulativno) oko 80% svih pacijenata. To su situacije u kojima je poremećaj stolice povezan s drugim oblicima klostridija, gljivične mikroflore, koka, salmonele, klebsiele. Potonji, kako je utvrđeno, najčešće uzrokuju segmentno hemoragično patološko stanje gastrointestinalnog trakta.
Dijagnoza i klasifikacija
U 2009. godini, specijalisti za infektivne bolesti, mikrobiolozi, članovi Evropske unije liječnika, objavili su kliničke preporuke koje su relevantne za dijareju uzrokovanu antibioticima. Impresivan obim naučnog rada bio je posvećen prvenstveno najčešćim oblicima mikroflore - Clostridium difficile. Razmatrani su problemi dijagnostike i terapije takvih slučajeva. Specijalisti su posebnu pažnju posvetili procjeni težine stanja pacijenta, formulaciji prognoze. Godinu dana kasnije, američki epidemiolozi izdali su praktične preporuke za praćenje, liječenje pacijenata sa AAD, kod kojih ovaj oblik mikroflore dominira.
Ažurnost problema dijareje nakon antibiotika kod odraslih i djece povezana je s nedovoljnim poznavanjem problematike. Konkretno, za navedeni tip patološkog oblika života tek je nedavno identificiran novi soj koji se odlikuje znatno aktivnijom produkcijom toksičnih komponenti u odnosu na ranije poznate. Razlika dostiže 23 puta. Infekcija ovim sojem uzrokujeteški AAD. Među tvarima koje stvara mikroflora je i binarni toksin. Dosadašnje mjere nisu omogućile da se razjasni kakav učinak ova supstanca ima na osobu. Specifičnost identifikovanog tipa je povećana otpornost na fluorokinolone. Iz ovoga su liječnici zaključili da upotreba fluorokinolona može biti jedan od provocirajućih faktora za AAD.
Njanse i manifestacije
Disbakterioza povezana s antibiotikom, AAD se može razviti u različitim oblicima. Neki pacijenti imaju blagu dijareju koja brzo prolazi. Drugima se dijagnosticira teški kolitis, povezan s opasnošću od smrti. U pretežnom procentu slučajeva, manifestacija je izražena slabljenjem sekreta, slabim manifestacijama kolitisa. Nema opštih simptoma. Stolica se javlja do četiri puta dnevno, praćena umjerenim bolom, nalik na kontrakcije, u abdomenu. Temperatura ostaje normalna. Palpacijom se može utvrditi preosjetljivost, ali ne uvijek. Formiranje plinova je također aktivnije nego normalno, ali razlika u odnosu na zdravo stanje nije velika.
Diareja povezana sa antibiotikom kod dece i odraslih ne manifestuje se kao markeri upale u cirkulatornom sistemu. Simptomi se obično ublažavaju uzimanjem određenih lijekova, poništavanjem kursa antimikrobnih sredstava. Za brzo poboljšanje stanja preporučuje se upotreba probiotika, sredstava protiv dijareje. Doktori su precizno utvrdili: ovo stanje je povezano s neravnotežom u sastavu crijevne mikroflore,disfunkcija korisnih bakterija. Nema proliferacije patoloških mikroskopskih oblika života.
Primjeri: ponekad teže
Tiječenje dijareje nakon antibiotika je značajno drugačije ako su kliničke manifestacije AAD-a povezane s Clostridium difficile u slučaju kolitisa zabrinjavajuće. Na takvo stanje može se posumnjati jak iscjedak neugodnog mirisa, u kojem su uočljive sluzave inkluzije. Stolica je obilna. Pražnjenje crijeva je praćeno tenezmom. Pacijent je zabrinut zbog bola, koji nalikuje kontrakcijama, u abdomenu. Na palpaciju ovo područje je mekano, neka područja reagiraju povećanom osjetljivošću (debelo crijevo). Slušanje vam omogućava da utvrdite: buke u crijevima su više nego normalne.
Ako je dijareja nakon uzimanja antibiotika povezana sa navedenim oblikom života, pacijent ima groznicu (stanje umjerene težine). Dolazi do opće dehidracije organizma, bolesnik se osjeća mučninom, povraća. Krvni test pokazuje beznačajnu leukocitozu čak i ako nema tipičnih manifestacija dijareje. Kolitis je najčešće lokaliziran u desnoj strani debelog crijeva, ukazuje se žarištima boli, povećanjem sadržaja leukocita u krvi i grozničavim stanjem. Proliv je blag ili ga nema.
Varijante i slučajevi
Ponekad je dijareja nakon uzimanja antibiotika teška. Toksični megakolon prati rijetka stolica. U kliničkoj praksi poznati su slučajevi neadekvatne procjene takvog napretka u pacijentovom stanju – ponekad liječnici (i sami pacijenti) uzimaju simptom kao znak poboljšanja. Istovremeno, ugasovi se zadržavaju u crevnom traktu, peritonealna regija je iritirana, osoba je u groznici, studije otkrivaju distenziju debelog creva. Detaljna studija pacijentovog stanja pomaže u otkrivanju izljeva u peritoneumu, maloj zdjelici. U cirkulacijskom sistemu se uspostavlja povećan nivo leukocita, a koncentracija albumina je, naprotiv, ispod normalne. Osim toga, otkriva se hipovolemija. Ove manifestacije su tipična klinička slika.
Ako dijareja uzrokovana antibioticima napreduje u ovom obliku, pacijenta treba uputiti na rendgenski snimak. Kod trovanja megakolonom, debelo crijevo se širi. Istraživanja pomažu u prepoznavanju crijevne pneumatoze. Nakon CT-a moguće je ustanoviti zadebljanje crijevnog zida, suženje lumena, zbijanje masnih struktura koje okružuju crijevo, kao i ascites. Stanje je prilično teško, pa treba izbjegavati pogoršanje ovog nivoa dijareje nakon uzimanja antibiotika. Što učiniti ako je napredak ipak dosegao ovu fazu, kvalificirani liječnici znaju: pacijentu je prikazana hitna operacija. Međutim, kao što se vidi iz medicinske prakse, najveći postotak pacijenata suočen je s prilično teškim komplikacijama, negativnim posljedicama intervencije. Povećana stopa smrtnosti.
Problem: tipični slučajevi
Ako se ranije dijareja uzrokovana antibioticima uglavnom objašnjavala relativno sigurnim oblicima patološke mikroflore, u posljednje vrijeme sve je češći najopasniji soj klostridija, BI/NAPI. ČešćeVećina izbijanja ove vrste AAD-a se uočava u bolnicama, gdje su pacijenti primorani na duge kurseve antimikrobnog liječenja. Takvi AAD-i su mnogo teži od drugih vrsta i oblika patologije.
Obično se simptomi počinju pojavljivati petog dana nakon početka antimikrobnog programa, ponekad je potrebno duplo duže prije primarnih manifestacija. Poznati su izolovani slučajevi simptoma AAD-a već drugog dana uzimanja lekova, ali postoje i kasne varijante, kada su se prve manifestacije javile desete nedelje nakon završetka kursa antibiotske terapije.
BI/NAPI: blagi AMA
Diareja povezana sa antibiotikom ovog tipa manifestuje se smanjenjem funkcionalnosti tankog creva i kontaminacijom ovog organa. Trbušna probava hrane slabi, fermentacija, propadanje uz sudjelovanje bakterija postaju aktivnije. Kiselost sadržaja crijevnog trakta opada, zbog čega se zbunjuje aktivnost lipaze. Pacijent ima steatoreju, formiraju se spojevi sapuna i masne strukture u crijevnom traktu. Vitaminske supstance rastvorljive u mastima se znatno lošije apsorbuju, što izaziva endogenu polihipovitaminozu.
Budući da su adsorpcija i probavni procesi u tankom crijevu poremećeni, dijareja uzrokovana antibioticima uzrokuje aktivno stvaranje plinova i neravnotežu crijevne pokretljivosti, što rezultira upornim sindromom dispepsije. Previše aktivna proizvodnja organskih kiselina zbog reakcija koje aktivira mikroflora dovodi do povećanja osmolarnosti opsjednutog gastrointestinalnog trakta. Posljedice pojave su nadutost, nadutost, dijareja, prskajuća bol, koja dolazi u napadima. Disbioza izaziva visok nivo propusnosti crijevne barijere, što inicira alergijski odgovor organizma. Prekomjeran razvoj mikroflore u tankom crijevu može uzrokovati slabljenje funkcionalnosti drugih dijelova gastrointestinalnog trakta, kao rezultat - povišeni pritisak, duodenostazu, IBS, pseudo-opstrukciju. Moguće je pokretanje upalnih procesa zbog produžene kontaminacije, dekonjugacije. Enteritis ili duodenitis se evidentira u kartonu pacijenta.
Nastavak razmatranja
Dijareja povezana sa antibiotikom povezana sa Clostridium difficile ne zahteva lečenje ako je blaga. Nije potrebno korigovati stanje pacijenta ako su bolovi umjereni, a defekacija je fiksirana do četiri puta dnevno, dok općih simptoma nema, laboratorijske studije pokazuju da nema značajnijih promjena. Ako se ovo stanje razvije kod kuće, strogo je zabranjeno koristiti antibakterijske lijekove da biste se riješili AAD-a.
U pravilu, proljev se potpuno sam povlači kada pacijent završi terapijski kurs koji ga je izazvao. U nekim slučajevima, lekar može preporučiti uzimanje probiotika. Bez liječničke preporuke ne smije se koristiti nijedan lijek, kako se ne bi izazvalo pogoršanje stanja.
BI/NAPI: Teški AAD
U nekim slučajevima, AAD se odvija prema negativnijem scenariju, razvija se kolitis. Postoje dva glavnaoblici: sa pseudomembranama i bez njih. Bez pseudomembrana, proces je obično sistemski. AAD se manifestuje kao grozničavo stanje, opšte trovanje organizma i bol u stomaku. Pacijent ima mučninu i povraća. Stolica česta, vodenasta. Moguće je pražnjenje do dvadeset puta dnevno. Postoji dehidracija.
Pseudomembranozni kolitis se u početku manifestuje sličnim simptomima. Kolonoskopijom se otkrivaju pseudomembrane. Prilikom koproskopije mogu se otkriti eritrociti i leukociti. Test na okultnu krv u najvećem broju slučajeva daje pozitivan rezultat. Ponekad postoji hematohezija.
Najteža varijanta patološkog stanja je fulminantni kolitis. Javlja se kod otprilike 3% pacijenata. Stanje može uzrokovati opstrukciju crijeva, megakolon na pozadini trovanja, perforaciju crijeva, upalu u trbušnoj šupljini, trovanje krvi. Može se posumnjati na fulminantni kolitis ako pacijent pati od jakih, dobro izraženih bolova u stomaku i nadimanja. Kolitis je praćen dehidracijom, groznicom, hipotenzijom, depresijom svijesti ili agitacijom. Toksin A, koji stvara patološka mikroflora, direktno truje centralni nervni sistem, što može izazvati tešku encefalopatiju.
Razvoj slučaja: pažnja na nijanse
Kada se AAD mogu uočiti manifestacije koje ukazuju na iritaciju tkiva peritoneuma. Možda napetost mišića u određenim područjima. Ovakvi fenomeni su osnova za sugerisanje intestinalne perforacije. U laboratorijskim studijama moguće je ustanoviti povećanukoncentracija leukocita u krvi, azotemija.
Gastrointestinalna opstrukcija, toksični megakolon, do kojeg stanje može napredovati, dovodi do rjeđe stolice. Ponekad se kolitis manifestira abdominalnim sindromom u akutnom obliku, ali nije praćen proljevom. Ovo je moguće i sa megakolonom na pozadini trovanja organizma.
Nije uvijek uzorak
Može se razviti atipični AAD. Kod ovog oblika bolesti pacijent boluje od kolitisa, narušava se integritet i zdravlje tankog crijeva. Dolazi do gubitka proteinskih struktura, enteropatije. Praćenje stanja pacijenta omogućava vam da identifikujete vancrevne simptome.
Pojašnjenje
Za simptome AAD-a, kolitisa, uključujući sumnjive slučajeve povezane s najnovijim i najopasnijim sojevima Clostridium, treba uzeti anamnezu. Ako je osoba koristila antimikrobne lijekove u posljednja dva mjeseca, treba pretpostaviti da je vjerovatnoća AAD-a znatno veća od prosjeka. U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je odrediti nijanse toka slučaja. Važno je uzeti uzorke fecesa, krvi, urina za pregled, te provesti laboratorijsku dijagnostiku. Neophodno je provjeriti činjenicu da postoji klostridijska infekcija. Na AAD ukazuje nedostatak albumina, azotemija, sadržaj leukocita - 15-16 hiljada po mm cu.
Ako se sumnja na kolitis, prije svega, potrebno je napraviti rendgenski snimak, procijeniti stanje trbušnih organa. Dijagnoza se potvrđuje detekcijom perforacije, megakolona, pneumatoze, ileusa. CT može pokazati povećanu debljinucrijevni zidovi u odvojenim područjima, ascites. Nešto rjeđe se otkrivaju obliteracija, perforacija crijeva.
Najpreciznija i najbrža metoda dijagnoze je analiza fecesa na prisustvo patogena. Za to se provode studije za utvrđivanje sadržaja toksina A. Koriste se imunološki enzimi. Tačnost i osjetljivost savremenih sistema za testiranje procjenjuje se na prosječno 75-85%. Razvijene su metode za istovremeno otkrivanje toksina A, B. Ovaj pristup se smatra preciznijim.
Endoskop za pojašnjavanje stanja
Ova studija je vrlo oprezna ako postoji razlog za vjerovanje da je dijareja povezana s antibioticima koja je napredovala u kolitis potrebna liječenje. S takvim napretkom, postupak se smatra opasnim, jer povećava vjerojatnost perforacije crijeva. U većoj mjeri, to je karakteristično za teške slučajeve.
Ako se razvio pseudomembranozni kolitis, kolonoskopija je prepoznata kao najpouzdaniji način da se konačno potvrdi dijagnoza. S obzirom na visoke rizike povezane s takvim događajem, pregled se provodi samo u slučaju kada je potrebno izuzetno brzo i s najvećom preciznošću utvrditi dijagnozu, kao i u slučaju ileusa. Kolonoskopija je neophodna za razlikovanje stanja i isključivanje drugih patoloških stanja crijevnog trakta koja ugrožavaju život pacijenta.
Šta raditi?
Najbolji doktori znaju kako liječiti dijareju nakon antibiotika. Najveći procenat ljudi suočen je sa blagim oblikom AAD-a, dakle, specifičnimterapija nije potrebna. Simptomi nestaju sami od sebe kada se završi antimikrobni kurs. Ponekad se propisuje simptomatska terapija kako bi se spriječila dehidracija, ispravila ravnoteža elektrolita u tijelu. Ako simptomi ukazuju na kolitis, prepisuju se antibiotici.
U formulisanju preporuka o tome kako liječiti dijareju nakon antibiotika dok nosi Clostridium difficile bez tipičnih simptoma, liječnici Američke Unije zaključili su da nije potrebno pacijentu davati lijekove za specifično ispravljanje stanja. Općenito, završavaju antibakterijski kurs i ne koriste sredstva za sprječavanje sekretorne aktivnosti, crijevne pokretljivosti - mogu izazvati aktivnu reprodukciju patološke mikroflore.
Glavni tretman je upotreba probiotika, odnosno živih mikroorganizama koji obnavljaju ravnotežu mikroflore u crijevnom traktu. To su razne bakterije: lakto-, bifido-, štapići, koke, gljivične kulture. Brojni naučnici su uvjereni da se probiotici mogu koristiti za prevenciju AAD-a. Ovo pitanje je trenutno otvoreno, provode se brojne studije kako bi se hipoteza potvrdila ili opovrgla.
