International Normalized Ratio (INR) je test izbora za pacijente koji uzimaju antagoniste vitamina K. Koristi se za određivanje rizika od krvarenja ili stanja zgrušavanja. Trenutno se širom svijeta koriste posebni uređaji za određivanje međunarodnog normaliziranog omjera.
Protrombinsko vrijeme
Oralni antikoagulant Varfarin (koji se naziva i Coumadin) je antagonist vitamina K koji se široko koristi za prevenciju venske tromboze. Inhibira posttranslacijsku karboksilaciju faktora koagulacije II, IX, VII i X, što smanjuje njihovu sposobnost interakcije sa fosfolipidnim membranama. Stepen antikoagulacije postignut Varfarinom prati se općim koagulacijskim testom poznatim kao protrombinsko vrijeme (PTT). Izvodi se na citratnoj plazmi. PTV je pokrenutdodavanjem tkivnog faktora zajedno sa fosfolipidima i kalcijum hloridom. Ova kombinacija se zove tromboplastin.
Koncept i značenje
Međunarodni normalizovani odnos je uveden u pokušaju da se standardizuje PTV. U svojoj prvobitnoj manifestaciji, protrombinsko vrijeme je bilo vrlo varijabilno jer su različiti tromboplastini bili nestandardizirani i dobiveni iz mnogo različitih izvora. INR nema mjerne jedinice (ovo je omjer) i određuje se s tačnošću od jednog decimalnog mjesta. Prvi korak u njegovom proračunu je "normalizacija" PTT-a upoređivanjem sa geometrijskom sredinom protrombinskog vremena zdrave odrasle populacije. U drugoj fazi, ovaj omjer se podiže do stepena koji ukazuje IHR, odnosno Međunarodni indeks osjetljivosti. To je funkcija tromboplastinskog reagensa. Dva seta podataka se koriste za dobijanje MIC normalnih zdravih osoba i pacijenata stabiliziranih varfarinom.
Definicija međunarodnog indeksa osjetljivosti ne uključuje pacijente čije je protrombinsko vrijeme produženo, na primjer, zbog teške bolesti jetre. Odnos između normalnih i pacijenata sa varfarinom ne daje nikakva predviđanja o odnosu između radnog tromboplastinskog reagensa i INR standarda kod bolesti jetre. Njegova povećana vrijednost u potonjem slučaju ne štiti pacijente od duboke venske tromboze.
Formula
Pacijenti koji uzimaju oralnoantikoagulansi treba da kontrolišu INR. Svjetska zdravstvena organizacija koristi sljedeću formulu međunarodnog normaliziranog omjera:
INR=PTT (protrombotičko vrijeme) pacijenta ÷ PTT kontrola.
PTV se mjeri u plazmi. Određuje broj sekundi potrebnih da se formira ugrušak u prisustvu dovoljnog kalcijuma i tkivnog tromboplastina, aktivirajući koagulaciju preko spoljašnjeg puta. Norma međunarodnog normaliziranog omjera kreće se od 2 do 3. Može ovisiti o karakteristikama pacijenta, pratećim bolestima, ishrani i drugim lijekovima. Posmatranja se vrše svake 3-4 sedmice u centrima za trombozu, zdravstvenim centrima ili kod kuće.
Mogući uzorci
Rutinski test zgrušavanja može se uraditi u medicinskoj laboratoriji. To zahtijeva visoke rokove, uključujući prikupljanje, transport i obradu uzoraka krvi. Stoga je razvijen Međunarodni normalizirani omjer, također poznat kao test „kraj kreveta“ili „blizu patologije“. Može se izvesti na pacijentima uz prednost kraćeg vremena obrade i poboljšanog kliničkog ishoda. Aparat za ekspresno određivanje međunarodnog normalizovanog omjera koristi se u ordinacijama, dugotrajnoj njezi, apotekama i za samonadzor bolesnika. Potencijalne prednosti ovih uređaja uključuju praktičnost, bolje rukovanje, često mjerenje i manji rizik od krvarenja. Međutim, oni imaju tendenciju precijeniti niske vrijednosti i podcijenitivisoke vrijednosti INR.
Probna narudžba
Standardni klinički i laboratorijski instituti (2017) preporučuju da se uzorci za međunarodnu normaliziranu analizu omjera uzimaju iz venske krvi. Treba ga primiti u tubi sa svijetloplavim vrhom koja sadrži antikoagulans. U osnovi, radi se o koncentratu natrijum citrata 3,2%. Tuba mora biti napunjena do 90% svoje zapremine. Zatim se nekoliko puta preokrene kako bi se krv pravilno pomiješala s antikoagulansom. Ukupno vreme između uzorkovanja i testiranja ne bi trebalo da prelazi 24 sata.
Ekspresna metoda. Karakteristike
Pored laboratorijskih istraživanja, dozvoljena je upotreba ekspresne definicije međunarodnog normalizovanog omjera. Da biste to učinili, kapilarna krv iz prsta nanosi se na test traku ili uložak. Vrijednost se smatra prihvatljivom ako ne prelazi plus ili minus 0,5 jedinica u poređenju sa laboratorijskim rezultatom.
Šta je test za
Pacijentu će možda trebati ovaj test ako uzima lijekove koji mijenjaju način zgrušavanja krvi. Lijekovi protiv zgrušavanja su korisni ako je pacijent u opasnosti od moždanog udara. Liječnik koristi INR kako bi otkrio da li su lijekovi protiv zgrušavanja ciljani ili je potrebno promijeniti dozu. Također pomaže u dijagnosticiranju i upravljanju bolestima jetre i krvarenja.
Povezani testovi
Ako je ljekar zabrinut za funkciju jetre ili rizik od krvarenja upacijent, može naručiti dodatne pretrage:
- Broj trombocita.
- Protrombinsko vrijeme.
- Istraživanje o djelomično aktiviranom tromboplastinskom vremenu.
- Fibrin D-dimer.
- Nivo fibrinogena.
- Thrombin vrijeme.
Kada je primjenjivo
Indikacije za dobijanje INR vrijednosti su:
- Dijateza krvarenja kod pacijenata sa nedostatkom faktora zgrušavanja na vanjskom putu.
- Diseminirana intravaskularna koagulacija.
- Osnovno uzorkovanje prije početka antikoagulacije.
- Praćenje efikasnosti i sigurnosti pacijenata pod uticajem "Varfarina". Za uklanjanje rizika od srčanih ugrušaka, atrijalne fibrilacije i venske tromboembolije.
- Test za sintetičku funkciju jetre i izračunavanje modela za procjenu završnog stadijuma njene bolesti.
Potencijalna dijagnoza
Međunarodni normalizovani omjer se obično koristi kao surogat za protrombinsko vrijeme. Povećava se u sljedećim slučajevima:
- Upotreba antikoagulansa. "Varfarin" inhibira gama-karboksilaciju faktora zavisnih od vitamina K. Potpuni antikoagulantni efekat dolazi do izražaja u roku od nedelju dana nakon uzimanja "Varfarina". Upotreba drugih antikoagulansa (heparin, rivaroksaban, apiksaban,edoksaban, dabigatran, argatroban) mogu dovesti do produženja PTV-a.
- Disfunkcija jetre. Jetra sintetizira i faktore zgrušavanja koji su zavisni od vitamina K i od vitamina K. U njemu se metaboliše "varfarin". Bolest jetre je povezana sa produženjem PTT-a. Sa svojom povećanom vrijednošću, pacijenti nisu "auto-antikoagulansi" jer odražavaju homeostatske abnormalnosti faktora koagulacije i povećavaju rizik od tromboze.
- Nedostatak vitamina K. Pothranjenost, dugotrajna upotreba antibiotika sa više spektra i sindrom malapsorpcije masti mogu produžiti PTT.
- Intravaskularna diseminirana koagulacija povećava protrombotičko vrijeme.
- Nedostatak faktora zgrušavanja u vanjskom traktu, stečeni inhibitori fibrinogena ili kombinovani nedostatak mogu dovesti do produženja PTP-a.
- Antifosfolipidna antitijela. Lupusni antikoagulansi mogu produžiti protrombotično vrijeme.
Normalni i kritični rezultati
Za normalne pacijente koji nisu na antikoagulacijama, međunarodni normalizovani odnos je obično 1,0 Za pacijente koji su na antikoagulacijama, INR se kreće od 2 do 3. Nivoi iznad 4,9 smatraju se kritičnim i povećavaju rizik od krvarenja. Terapijski raspon INR-a se razlikuje kod pacijenata sa protetskim zalistkom:
- Sa mehaničkim bikuspidnim aortnim zaliskom bez drugih faktora rizika za tromboemboliju Međunarodni normalizirani omjerje 2-3 tokom prvog trimestra nakon operacije zalistaka. Za tri meseca - od 1,5 do 2.
- Sa leptir ventilom nove generacije INR je 2,5.
- S mehaničkim protetskim aortnim zaliskom i dodatnim faktorom rizika za tromboembolijske događaje (atrijalna fibrilacija, prethodna tromboembolija, sistolna disfunkcija lijeve komore, stanje hiperkoagulacije) ili mehanička protetska aortna valvula starije generacije, međunarodni normalizirani omjer je 3.
- Sa mehaničkim mitralnim ili trikuspidnim protetskim zaliskom, ciljni INR je 3.
Ometajući faktori
Nekoliko faktora koji mogu uticati na vrijednost međunarodnog normaliziranog omjera su navedeni ispod:
- Pravila za upotrebu antikoagulansa. Kontrola i prilagođavanje doze zajedno sa interakcijom hrane i lijekova otežava liječenje u kliničkoj praksi.
- Interakcije s lijekovima. Lijekovi koji uzrokuju povećanje INR-a: antibiotici, antifungici, lijekovi za kemoterapiju, antidepresivi treće generacije, amiodaron, alopurinol. Nekoliko lijekova može smanjiti vrijednost INR-a. Na primjer, dikloksacilin, nafcilin, azatioprin, antiepileptici, vitamin K, ekstrakt kantariona.
- Hronična bolest jetre može ometati dozu varfarina, vrijednost INR-a i homeostazu koagulacije.
- Akutne infekcije i gastrointestinalnebolesti mogu uticati na upravljanje INR-om.
Mogući rizici
Nivoi INR ispod ciljnog opsega povezani su sa povećanim rizikom od tromboze. Studije su pokazale da je više od tri puta veći rizik od rekurentne venske tromboembolije povezan sa subterapijskim nivoom međunarodnog normalizovanog omjera.
INR veći od terapijskog raspona povezan je sa povećanim rizikom od krvarenja, među kojima je najalarmantnije stanje intrakranijalno krvarenje. To također može biti hematurija ili gastrointestinalno krvarenje.
Sigurnost i obrazovanje pacijenata
Da bi se smanjili neželjeni događaji povezani sa antikoagulansima, predložena je intenzivna edukacija pacijenata kroz distribuciju letaka. Kliničke smjernice preporučuju testiranje pacijenata na poznavanje osnova međunarodnog normaliziranog omjera. Prijenosni uređaji za njegovo mjerenje postaju dostupni većini pacijenata.
Klinički značaj
Pravovremeno praćenje INR-a i edukacija usmjerena na pacijenta o njegovom upravljanju smatra se ključnim u njezi pacijenata. Međunarodni normalizirani omjer u terapijskoj nomenklaturi obećava optimalne ishode pacijenata kroz smjernice kliničke prakse.
