IVL (vještačka ventilacija pluća) je metoda hardverske podrške pacijentovom disanju, koja se izvodi tako što se u traheji napravi rupa - traheostomija. Kroz njega zrak ulazi u respiratorni trakt i uklanja se iz njih, simulirajući prirodni respiratorni ciklus (udisanje/izdisaj). Radni parametri uređaja su postavljeni različitim režimima ventilacije koji su dizajnirani da stvore uslove ventilacije prikladne za određenog pacijenta.
Kako radi ventilator?
IVL se sastoji od respiratora (uređaja za ventilaciju) i endotrahealne cijevi koja povezuje disajne puteve sa aparatom za dovod i uklanjanje zraka. Takav uređaj se koristi samo u bolničkom okruženju. Kroz endotrahealnu cijev vrše se udah i izdisaj, koji se kontroliraju ventilacijskim modom.
IVL se koristi u izuzetnim slučajevima. Prepisuje se pacijentima sa nedovoljnim ili potpuno odsutnim prirodnim disanjem.
Šta su načini ventilacije?
Režim ventilatora je model interakcije između pacijenta i ventilatora koji opisuje:
- sekvenca udaha/izdisaja;
- tip rada uređaja;
- stepen zamjene prirodnog disanja umjetnim disanjem;
- metoda kontrole protoka zraka;
- fizički parametri disanja (pritisak, zapremina, itd.).
Režim rada ventilatora se bira u zavisnosti od potreba pojedinačnog pacijenta, zapremine i stanja njegovih pluća, kao i mogućnosti samostalnog disanja. Glavni zadatak liječnika je osigurati da rad ventilatora pomaže pacijentu, a ne ometa ga. Drugim riječima, načini rada prilagođavaju rad uređaja tijelu pacijenta.
Problem tumačenja načina rada ventilatora
Moderni uređaji koje proizvode razne kompanije sadrže ogroman broj naziva za različite režime ventilacije: tcpl, HFJV, ITPV, itd. Mnogi od njih se pridržavaju pravila američke klasifikacije, dok su drugi ništa drugo do marketinški trik. Na osnovu toga, često nastaje zabuna oko toga šta određeni način znači, čak i uprkos detaljnim objašnjenjima svake skraćenice. Na primjer, IMV je skraćenica za Intermitentnu obaveznu ventilaciju, što se prevodi kao "prisilna povremena ventilacija".
Da biste razumjeli ovo pitanje, morate imati idejuo opštim principima na kojima se zasnivaju načini rada ventilatora. Unatoč činjenici da još nije razvijen jedinstveni odobreni sistem klasifikacije respiratornog hardvera, moguće je kombinirati njegove tipove u različite grupe na osnovu određenih karakteristika. Ovaj pristup nam omogućava da razumijemo glavne tipove načina ventilacije, kojih nema mnogo.
Trenutno se pokušava razviti jedinstven standardizirani sistem klasifikacije rada respiratora, koji bi pojednostavio prilagođavanje bilo kojeg uređaja potrebama pacijenta.
Operativni parametri
Parametri režima ventilacije uključuju:
- broj mašinskih udisaja (u minuti);
- dialni volumen;
- vrijeme udaha i izdaha;
- srednji pritisak u disajnim putevima;
- sadržaj kiseonika u izdisanoj smeši;
- odnos faza udah-izdisaj;
- izdahnuti zrak u minuti;
- minutna ventilacija;
- brzina protoka inspiracionog gasa;
- pauza na kraju izdisaja;
- vršni pritisak u disajnim putevima;
- pritisak u disajnim putevima tokom inspiratornog platoa;
- pozitivni pritisak na kraju izdisaja.
Režimi ventilacije su opisani sa tri karakteristike: okidač (protok protiv pritiska), granica i ciklus.
Klasifikacija načina ventilacije
Trenutna klasifikacija načina ventilacije uzima u obzir 3 komponente:
- karakteristično za cjelokupni obrazac disanja, uključujući sve kontrolevarijable;
- tip jednadžbe koja opisuje respiratorni ciklus;
- indikacija pomoćnih operativnih algoritama.
Ova tri bloka čine sistem na tri nivoa koji vam omogućava da opišete svaku vrstu veštačke ventilacije što je više moguće. Međutim, samo prvi pasus je dovoljan za kratak opis režima. Nivoi 2 i 3 su potrebni za razlikovanje sličnih tipova postavki ventilacije.
Na osnovu metode koordinacije udisanja i izdisaja, režimi ventilacije su podeljeni u 4 grupe.
Glavne vrste načina
U najopćenitijoj klasifikaciji, svi načini ventilacije podijeljeni su u 3 glavne kategorije:
- forced;
- forsirani pomoćni;
- pomoćni.
Ova diferencijacija se zasniva na stepenu do kojeg je pacijentovo prirodno disanje zamijenjeno mašinskim disanjem.
Prisilni načini
U režimu prisilne ventilacije, aktivnost pacijenta ni na koji način ne utiče na rad uređaja. U ovom slučaju spontano disanje je potpuno odsutno, a ventilacija pluća isključivo ovisi o parametrima koje je odredio liječnik, čija se ukupnost naziva MOD. Posljednji uključuje postavku:
- volumen ili inspiratorni pritisak;
- frekvencija ventilacije.
Respirator zanemaruje svaki znak aktivnosti pacijenta.
U zavisnosti od metode kontrole respiratornog ciklusa, postoje 2 glavna tipa režima prisilne ventilacije:
- CMV (kontrolisana zapremina);
- PCV (kontrolisano pritiskom).
BU modernim uređajima postoje i radni mehanizmi u kojima je kontrola tlaka kombinirana s podešenim volumenom dihanja. Ovi kombinovani režimi čine veštačku ventilaciju bezbednijom za pacijenta.
Svaka vrsta kontrole ima svoje prednosti i nedostatke. U slučaju podesivog volumena, minutna ventilacija neće prelaziti vrijednosti koje su potrebne za pacijenta. Međutim, inspiratorni pritisak nije kontroliran, što dovodi do neravnomjerne raspodjele protoka zraka kroz pluća. Sa ovim načinom rada postoji rizik od barotraume.
Ventilacija pod kontrolom pritiska osigurava ravnomjernu ventilaciju i smanjuje rizik od ozljeda. Međutim, nema zagarantovanog plimnog volumena.
Kada se kontroliše pritiskom, uređaj prestaje da pumpa vazduh u pluća kada dostigne zadatu vrednost ovog parametra i odmah prelazi na izdisaj.
Prisilni modovi pomoći
U prisilno-pomoćnim modovima, kombiniraju se 2 tipa disanja: hardversko i prirodno. Najčešće su međusobno sinhronizovani, a tada se rad ventilatora naziva SIMV. U ovom modu, doktor postavlja određeni broj udisaja, od kojih neke pacijent može uzeti, a ostatak se "završava" mehaničkom ventilacijom zbog umjetne ventilacije.
Sinhronizacija između ventilatora i pacijenta se vrši zahvaljujući posebnom okidaču tzv.okidač. Potonji je tri vrste:
- po volumenu - signal se aktivira kada određena količina zraka uđe u respiratorni trakt;
- pritiskom - uređaj reaguje na nagli pad pritiska u disajnom krugu;
- nizvodno (najčešći tip) - okidač je promjena protoka zraka.
Zahvaljujući okidaču, ventilator "razumi" kada pacijent pokušava da udahne i aktivira funkcije koje je način postavio kao odgovor, odnosno:
- podrška dahu u fazi inspiracije;
- aktivacija prisilnog daha u odsustvu odgovarajuće aktivnosti kod pacijenta.
Podrška je najčešće pritiskom (PSV), ali ponekad i zapreminom (VSV).
U zavisnosti od vrste regulacije prisilnog disanja, mod može imati 2 naziva:
- samo SIMV (kontrola ventilacije po zapremini);
- P-SIMV (kontrola pritiska).
Pomoćni načini rada bez sinhronizacije se zovu IMV.
SIMV karakteristike
U ovom načinu rada, slijedeći parametri su podešeni za sistem:
- obavezna brzina disanja;
- količina pritiska/zapremina koju aparat mora stvoriti uz podršku;
- volumen ventilacije;
- karakteristike okidača.
Tokom rada uređaja, pacijent će moći da udahne proizvoljan broj udisaja. Sa odsustvomPotonji ventilator će generirati obavezne udisaje kontrolirane volumenom. Kao rezultat toga, frekvencija inspiratornih faza će odgovarati vrijednosti koju je odredio liječnik.
Pomoćni načini
Režimi pomoćne ventilacije u potpunosti isključuju prisilnu ventilaciju pluća. U ovom slučaju, rad uređaja podržava i potpuno je sinhronizovan sa respiratornom aktivnošću pacijenta.
Postoje 4 grupe pomoćnih načina:
- podržavajući pritisak;
- podržava volumen;
- stvaranje pozitivnog pritiska trajne prirode;
- kompenzacija otpora endotrahealne cijevi.
U svim tipovima, aparat, takoreći, dopunjuje respiratorni rad pacijenta, dovodeći plućnu ventilaciju do potrebnog životnog standarda. Treba napomenuti da se takvi režimi koriste samo za stabilne pacijente. Ipak, kako bi se izbjegao rizik, potpomognuta ventilacija se često pokreće zajedno s opcijom "apnea". Suština potonjeg je da ako pacijent ne pokaže respiratornu aktivnost određeno vreme, uređaj automatski prelazi u prisilni režim.
Podrška za pritisak
Ovaj način rada je skraćeno PSV (skraćenica za ventilaciju koja podržava pritisak). Kod ovog tipa rada ventilatora, ventilator stvara pozitivan pritisak koji prati svaki udah pacijenta, čime se pruža podrška prirodnoj ventilaciji pluća. Funkcioniranje respiratora ovisi o okidaču, čiji su parametri preliminarnoodredio lekar. Uređaj također unosi količinu pritiska koji bi trebao biti stvoren u plućima kao odgovor na pokušaj udaha.
Podrška za volumen
Ova grupa modova se zove Volume Support (VS). Ovdje nije unaprijed određena vrijednost pritiska, već inspiratorni volumen. Istovremeno, sistem uređaja samostalno izračunava nivo potpornog pritiska koji je neophodan za postizanje željene vrednosti ventilacije. Parametre okidača također određuje ljekar.
Mašina tipa VS isporučuje unaprijed određenu količinu zraka u pluća kao odgovor na pokušaj udisanja, nakon čega se sistem automatski prebacuje na izdisaj.
CPAP način rada
Suština CPAP režima ventilacije je održavanje konstantnog pritiska u disajnim putevima. U ovom slučaju ventilacija je spontana. CPAP se može koristiti kao dodatna funkcija za prisilne i asistirano-forsirane načine rada. U slučaju spontanog disanja pacijenta, podrška konstantnim pritiskom kompenzuje otpor respiratornog creva.
CPAP režim obezbeđuje konstantno ispravljeno stanje alveola. Tokom ventilacije, vlažan topli vazduh sa visokim sadržajem kiseonika ulazi u pluća.
Dvofazni način rada s pozitivnim pritiskom
Postoje 2 modifikacije ovog načina ventilacije: BIPAP, koji je dostupan samo u Dräger opremi, i BiPAP, koji je tipičan za respiratore drugih proizvođača. Ovdje je razlika samo u obliku skraćenice, a rad uređaja je isti i tamo i tamo.
U BIPAP modu, ventilator generiše 2 pritiska (gornji i donji) koji prate odgovarajuće nivoe respiratorne aktivnosti pacijenta (potonji je spontan). Promjena vrijednosti ima intervalni karakter i unaprijed je konfigurisana. Postoji pauza između rafala povećanja, tokom kojih uređaj radi kao CPAP.
Drugim riječima, BIPAP je način ventilacije u kojem se održava određeni nivo pritiska u disajnim putevima sa periodičnim porastom. Međutim, ako su gornji i donji nivoi pritiska isti, tada će mašina početi da funkcioniše kao čisti CPAP.
Kada je pacijent potpuno bez daha, periodični udari pritiska će uzrokovati prisilnu ventilaciju, što je jednako prisilnoj ventilaciji. Ako pacijent zadrži spontanu aktivnost na donjem vrhuncu, ali je ne održava na gornjem vrhu, tada će rad aparata biti sličan vještačkom nadahnuću. To jest, CPAP će se pretvoriti u P-SIMV + CPAP -- polupomoćni način rada sa prisilnom ventilacijom pritiskom.
Ako konfigurišete rad uređaja na način da se gornji i donji pritisak poklapaju, BIPAP će početi da funkcioniše kao CPAP u svom najčistijem obliku.
Dakle, BIPAP je prilično svestran način ventilacije koji može raditi ne samo sa potpomognutim, već i sa prisilnim i poluprisilnim mehanizmima.
PBX način rada
Ova vrsta režima je dizajnirana da kompenzira pacijentu zbog poteškoća s disanjem kroz endotrahealnu cijev, čiji je prečnik manji od prečnika traheje ilarinksa. Stoga će ventilacija imati mnogo veći otpor. Da bi to kompenzirao, respirator stvara određeni pritisak, koji eliminira pacijentovu nelagodu pri udisanju.
Pre aktiviranja ATC režima, lekar ubacuje nekoliko parametara u sistem:
- prečnik endotrahealne cijevi;
- funkcije cijevi;
- postotak kompenzacije otpora (postavljeno na 100).
Tokom rada uređaja, pacijentovo disanje je potpuno nezavisno. Međutim, ATC se može koristiti kao dodatak drugim načinima potpomognute ventilacije.
Karakteristike načina rada na intenzivnoj njezi
Na intenzivnoj njezi, načini ventilacije se biraju za pacijente sa teškim stanjem i stoga moraju ispunjavati sljedeće zahtjeve:
- minimalno naprezanje pluća (postignuto smanjenjem ventilacionog volumena);
- olakšati dotok krvi u srce;
- pritisak u disajnim putevima ne bi trebao biti visok kako bi se izbjegla barotrauma;
- visoka brzina ciklusa (kompenzuje smanjeni inspiratorni volumen).
Rad ventilatora treba da obezbedi pacijentu neophodan nivo kiseonika, ali ne i da povredi disajne puteve. Za nestabilne pacijente, uvijek koristite prinudne ili prinudne režime.
Vrsta ventilacije se određuje u zavisnosti od patologije pacijenta. Dakle, u slučaju plućnog edema preporučuje se režim PEEP tipa uz održavanje pozitivnog pritiska naizdahnite. To osigurava smanjenje intrapulmonalnog volumena krvi, što je povoljno za ovu patologiju.
