Antifosfolipidni sindrom (APS) je autoimuna bolest. Zasnovan je na stvaranju antitijela na fosfolipide, koji su glavne komponente ćelijskih membrana. Ovakva bolest se manifestuje problemima sa krvnim sudovima, srcem, drugim organima, kao i sa trudnoćom.
U članku ćemo razmotriti uzroke, simptome, metode za dijagnosticiranje antifosfolipidnog sindroma. Kliničke smjernice za liječenje APS-a su podvrgnute javnoj reviziji i odobrene su u decembru 2013. Smjernice također pružaju detaljan opis onoga što čini antifosfolipidni sindrom. Informacije date u ovom dokumentu su praktični vodič za zdravstvene radnike koji rade s pacijentima s dijagnozom APS.
Opće informacije
APS se može nazvati kompleksom simptoma, uključujući rekurentnu arterijsku i vensku trombozu, kao i akušersku patologiju. Postoje dvije vrste bolesti:
- Primarni antifosfolipidni sindrom.
- Sekundarni API.
Primarni se dijagnosticira kada pacijent nije pokazao druge bolesti osim APS-a 5 godina.
Sekundarna je patologija koja se razvila na pozadini druge patologije (eritematozni lupus, skleroderma, reumatoidni artritis i druge).
U prvoj varijanti pacijent nema eritem na licu, osip na koži, stomatitis, upalu peritoneuma, Raynaudov sindrom, a nema antinuklearnog faktora, antitela na nativnu DNK i antitela na Sm-antigen u test krvi.
Dijagnoza bolesti
Antifosfolipidni sindrom se dijagnosticira kada ljudi imaju barem jedan klinički i laboratorijski kriterij za njegovu manifestaciju. Ako postoje samo klinički kriteriji, a ne postoje laboratorijski parametri, onda se dijagnoza ove bolesti ne postavlja. Takođe, dijagnoza APS se ne postavlja samo uz prisustvo samo laboratorijskih kriterijuma. Dijagnoza APS-a je isključena ako osoba ima antifosfolipidna antitijela u krvi više od pet godina zaredom, ali nema kliničkih simptoma.
Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma ima svoje nijanse.
S obzirom da je za određivanje laboratorijskih parametara APS-a potrebno najmanje dva puta ispitati koncentraciju antifosfolipidnih antitijela u krvi, nemoguće je postaviti tačnu dijagnozu u okviru jednog pregleda. Tek kada su relevantni testovi položeni dva puta, laboratorijski kriterijumi se mogu vrednovati.
Pozitivan rezultat testa će se smatrati samo ako se količina antitijela na fosfolipide u krvnom testu na antifosfolipidni sindrom poveća dva puta zaredom. U slučaju da su samo jednom antifosfolipidna antitijela uočena u povećanom iznosu, a pri ponovnom pregledu normalna, to se smatra negativnim kriterijem i ne služi kao znak ove bolesti. Dijagnozu antifosfolipidnog sindroma treba postaviti visokokvalifikovani specijalista.
Činjenica je da se vrlo često može javiti privremeni porast antifosfolipidnih antitijela u krvi. Zapravo, fiksira se nakon svake zarazne bolesti, čak i na pozadini banalnih otolaringoloških bolesti. Ovo privremeno povećanje nivoa antitela ne zahteva lečenje i prolazi samo od sebe u roku od samo nekoliko nedelja.
Kada se dijagnoza ovog sindroma potvrdi ili opovrgne, ne treba je odmah smatrati konačnom, jer njihov nivo može varirati u zavisnosti od različitih razloga, kao što su nedavna prehlada ili stres.
Razlikovanje od drugih bolesti
Antifosfolipidni sindrom prema ICD 10 ima šifru D 68.6. Deseta revizija održana je 1989. godine u Ženevi. Njegova inovacija bila je upotreba i brojeva i slova u šiframa bolesti. Prije toga, antifosfolipidni sindrom prema ICD 9 imao je šifru 289.81 u klasi “Bolesti krvi i hematopoetskih organa”. APS se često može pomiješati s drugim patologijama. Dakle, bolest mora biti u stanju razlikovati odsljedeće bolesti sa sličnim kliničkim simptomima:
- Pacijent ima stečenu ili genetsku trombofiliju.
- Prisustvo defekata fibrinolize.
- Razvoj malignih tumora apsolutno bilo koje lokalizacije.
- Prisustvo ateroskleroze ili embolije.
- Razvoj infarkta miokarda sa trombozom srčanih ventrikula.
- Razvoj dekompresijske bolesti.
- Pacijent ima trombotičku trombocitopenijsku purpuru ili hemolitičko-uremijski sindrom.
Koje testove treba uraditi da bi se dijagnosticirao APS
Kao dio dijagnoze bolesti kao što je antifosfolipidni sindrom, potrebno je dati krv iz vene. Ovo se radi ujutru na prazan stomak. U isto vrijeme, osoba ne bi trebala biti prehlađena.
U slučaju da se pacijent ne osjeća dobro, nemoguće je uzeti analizu na antifosfolipidni sindrom. Potrebno je sačekati da se stanje potpuno normalizuje, pa tek nakon toga uraditi potrebne pretrage.
Neposredno prije polaganja ovih testova, nema potrebe da se pridržavate posebne dijete, ali je veoma važno ograničiti alkohol, pušenje i jedenje brze hrane. Testovi se mogu uraditi apsolutno svakog dana menstruacije, ako se radi o ženi. Dakle, u sklopu dijagnoze antifosfolipidnog sindroma potrebno je uraditi sljedeće studije:
- Antitela na fosfolipide poput "IgG" i "IgM".
- Antitelo na kardiolipin tipa "IgG" i "IgM".
- Antitela na glikoprotein tipa "IgG" i"IgM".
- Istraživanje o lupus antikoagulansu. Smatra se da je optimalno odrediti ovaj parametar u laboratoriji koristeći Russell test korištenjem otrova zmije.
- Kompletna krvna slika sa brojem trombocita.
- Izvođenje koagulograma.
Navedene analize su sasvim dovoljne za postavljanje ili pobijanje odgovarajuće dijagnoze. Na preporuku liječnika, možete poduzeti i druge dodatne testove za pokazatelje koji karakteriziraju stanje koagulacionog sistema krvi. Na primjer, možete dodatno uzeti D-dimer, tromboelastogram i tako dalje. Međutim, takvi dodatni testovi neće omogućiti razjašnjavanje dijagnoze, ali će na njihovoj osnovi biti moguće najpreciznije procijeniti rizik od tromboze i koagulacionog sistema u cjelini.
Antifosfolipidni sindrom i trudnoća
Kod žena, APS može uzrokovati pobačaj (ako je menstruacija kratka) ili prijevremeni porođaj.
Bolest može dovesti do zastoja u razvoju ili smrti fetusa. Prekid trudnoće se najčešće dešava u 2. i 3. trimestru. Ako nema terapije, onda će tako tužan ishod biti kod 90-95% pacijenata. Uz pravovremeno i pravilno liječenje, neželjeni razvoj trudnoće je vjerojatan u 30% slučajeva.
Opcije za patologiju trudnoće:
- Smrt zdravog fetusa bez vidljivog razloga.
- Preeklampsija, eklampsija ili placentna insuficijencija prije 34 sedmice.
- Spontani pobačaj do 10 sedmica, bez hromozomskih abnormalnosti kod roditelja, kao i hormonskih ili anatomskihgenitalni poremećaji majke.
Antifosfolipidni sindrom može dovesti do normalne trudnoće.
Kliničke manifestacije mogu izostati. U takvim slučajevima bolest se otkriva tek laboratorijskim pretragama. Kao tretman se propisuje acetilsalicilna kiselina do 100 mg dnevno, ali korist od takve terapije nije definitivno utvrđena.
Asimptomatski antifosfolipidni sindrom se liječi hidroksihlorokinom. Posebno se često propisuje za prateće bolesti vezivnog tkiva, kao što je sistemski eritematozni lupus. Ako postoji rizik od tromboze, "Heparin" se propisuje u profilaktičkoj dozi.
Sljedeće ćemo saznati kako se ova patologija trenutno liječi.
Liječenje
U ovom trenutku, nažalost, liječenje antifosfolipidnog sindroma je veoma težak zadatak, jer danas još uvijek nema tačnih i pouzdanih podataka o mehanizmu i uzroku ove patologije.
Terapija je trenutno usmjerena na eliminaciju i prevenciju tromboze. Dakle, liječenje je u suštini simptomatsko i ne omogućava postizanje apsolutnog izlječenja ove bolesti. To znači da se takva terapija provodi doživotno, jer omogućava minimiziranje rizika od tromboze, ali u isto vrijeme ne eliminira bolest. Odnosno, ispada da, prema stanju medicine i današnjim znanjima nauke, pacijenti moraju doživotno eliminisati simptome APS-a. U terapiji za ovobolesti, razlikuju se dva glavna pravca, a to su ublažavanje ionako frizirajuće tromboze, kao i prevencija ponovljenih epizoda tromboze.
Pružanje hitne pomoći
U pozadini katastrofalnog antifosfolipidnog sindroma, za pacijente se provodi hitno liječenje koje se provodi na intenzivnoj njezi. Da biste to učinili, koristite sve dostupne metode protuupalne i intenzivne njege, na primjer:
- Antibakterijska terapija koja eliminiše žarišta infekcije.
- Upotreba "Heparina". Osim toga, uz Fragmin i Clexane koriste se takvi niskomolekularni lijekovi kao što je Fraxiparin. Ovi lijekovi pomažu u smanjenju krvnih ugrušaka.
- Liječenje glukokortikoidima u obliku "prednizolona", "deksametazona" i tako dalje. Ovi lijekovi vam omogućavaju da zaustavite sistemske upalne procese.
- Istovremena upotreba glukokortikoida sa "Cyclophosphamidom" za ublažavanje teških sistemskih upalnih procesa.
- Intravenska injekcija imunoglobulina na pozadini trombocitopenije. Takva mjera je prikladna u prisustvu malog broja trombocita u krvi.
- U slučaju da nema efekta od upotrebe glukokortikoida, imunoglobulina i heparina, uvode se eksperimentalni genetski modificirani lijekovi poput Rituximaba i Eculizumaba.
- Plazmafereza se izvodi samo sa izuzetno visokim titrom antifosfolipidnih antitela.
Neke studije su dokazale efikasnost fibrinolizina zajedno sa urokinazom, alteplazom i"Antisreplaza" kao dio ublažavanja katastrofalnog oblika sindroma. Ali moram reći da se ovi lijekovi ne prepisuju stalno, jer je njihova upotreba povezana s visokim rizikom od krvarenja.
Liječenje tromboze lijekovima
Kao dio prevencije tromboze, osobe koje pate od ovog sindroma moraju doživotno uzimati lijekove koji smanjuju zgrušavanje krvi. Izbor lijekova direktno određuje karakteristike kliničkog toka ove bolesti. Do danas se ljekarima preporučuje da se pridržavaju sljedećih taktika tokom prevencije tromboze kod pacijenata koji pate od antifosfolipidnog sindroma:
- Kod APS-a sa antitijelima na fosfolipide, protiv kojih nema kliničkih epizoda tromboze, možete se ograničiti na acetilsalicilnu kiselinu u malim dozama od 75 miligrama dnevno. "Aspirin" se u ovom slučaju uzima doživotno ili do promjene taktike liječenja. U slučaju da je ovaj sindrom sekundaran (na primjer, javlja se na pozadini eritematoznog lupusa), pacijentima se preporučuje da koriste hidroksihlorokin istovremeno sa aspirinom.
- Varfarin se preporučuje za APS sa epizodama venske tromboze. Pored varfarina, oni mogu prepisati hidroksihlorokin.
- Kod sindroma antifosfolipidnih antitela uz prisustvo epizoda arterijske tromboze preporučuje se i upotreba Varfarina i Hidroksihlorokina. A uz "Varfarin" i "Hydroxychloroquine", u slučaju visokog rizika od tromboze, propisuju iAspirin u malim dozama.
Dodatni lijekovi za liječenje
Pored bilo kojeg od gore navedenih režima, određeni lijekovi mogu biti propisani kako bi se ispravili postojeći poremećaji. Na primjer, na pozadini umjerene trombocitopenije, koriste se niske doze glukokortikoida - Metipred, Dexametasone, Prednizolon i tako dalje. U prisustvu klinički značajne trombocitopenije koriste se glukokortikoidi, kao i rituksimab. "Imunoglobulin" se također može koristiti.
U slučaju da tretman ne dozvoljava povećanje trombocita u krvi, tada se vrši hirurško uklanjanje slezene. U prisustvu bubrežnih patologija na pozadini ovog sindroma, koriste se lijekovi iz kategorije inhibitora, na primjer, Captopril ili Lisinopril.
Novi lijekovi
U poslednje vreme postoji aktivan razvoj novih lekova koji sprečavaju trombozu, koji uključuju heparinoide, a pored toga i inhibitore receptora, kao što je "Ticlopidine" zajedno sa "Tagrenom", "Clopidogrel" i "Plavixom".
Prema preliminarnim informacijama, navodi se da su ovi lijekovi veoma efikasni kod antifosfolipidnog sindroma. Vrlo je vjerovatno da će oni uskoro biti uvedeni u standarde liječenja koje preporučuju međunarodne zajednice. Do danas se ovi lijekovi koriste u liječenju antifosfolipidnog sindroma, ali svaki ljekar pokušava da ih prepiše prema svojoj shemi.
Ako postoji potreba za hirurškom intervencijom kod ovog sindroma, trebašto je duže moguće uzimati antikoagulanse u obliku "varfarina" i "heparina". Potrebno ih je poništiti na minimalno moguće vrijeme prije operacije. Potrebno je nastaviti sa uzimanjem Varfarina nakon operacije.
Osim toga, osobe koje pate od antifosfolipidnog sindroma trebale bi ustati iz kreveta i početi se kretati što je prije moguće nakon operacije. Neće biti suvišno nositi čarape od specijalnih kompresijskih čarapa, koje će omogućiti dodatnu prevenciju rizika od tromboze. Umjesto specijalnog kompresijskog donjeg rublja, dovoljno je jednostavno omotavanje nogu elastičnim zavojima.
Kliničke smjernice za antifosfolipidni sindrom treba striktno poštovati.
Koje druge droge se koriste
U liječenju ove bolesti koriste se lijekovi iz sljedećih grupa:
- Tretman antiagregacijskim agensima i indirektnim antikoagulansima. U ovom slučaju (pored aspirina i varfarina), često se koristi pentoksifilin.
- Upotreba glukokortikoida. U ovom slučaju može se koristiti lijek "Prednizolon". U ovom slučaju moguće ga je kombinovati i sa imunosupresivima u obliku "Cyclophosphamide" i "Azathioprine".
- Upotreba aminokinolinskih lijekova, na primjer, Delagil ili Plaquenil.
- Upotreba selektivnih nesteroidnih protuupalnih lijekova u obliku nimesulida, meloksikama ili celekoksiba.
- Kao dio akušerskih patologija, "Imunoglobulin" se koristi intravenozno.
- Tretman vitaminima B.
- Upotreba preparata polinezasićenih masnih kiselina, na primjer, Omacora.
- Korišćenje antioksidanata kao što je Mexicora.
Sljedeće kategorije lijekova još uvijek nisu u širokoj upotrebi, ali su vrlo obećavajuće u liječenju antifosfolipidnog sindroma:
- Upotreba monoklonskih antitela na trombocite.
- Tretman antikoagulansnim peptidima.
- Upotreba inhibitora apoptoze.
- Upotreba lijekova za sistemsku enzimsku terapiju, na primjer, Wobenzym ili Phlogenzym.
- Tretman citokinima (danas se najčešće koristi interleukin-3).
Kao dio prevencije rekurentne tromboze, pretežno se koriste indirektni antikoagulansi. U slučajevima sekundarne prirode antifosfolipidnog sindroma, liječenje se provodi u pozadini adekvatne terapije osnovne bolesti.
Prognoza na pozadini patologije
Prognoza za ovu dijagnozu je dvosmislena i prvenstveno zavisi od pravovremenosti lečenja, kao i od adekvatnosti terapijskih metoda. Jednako važna je i disciplina pacijenta, poštovanje svih potrebnih propisa ljekara.
Koje druge preporuke postoje za antifosfolipidni sindrom? Lekari savetuju da se lečenje ne sprovodi po sopstvenom nahođenju ili po savetu "iskusnih", već samo pod nadzorom lekara. Zapamtite, odabir lijekova za svakog pacijenta je individualan. Lijekovi koji su pomogli jednom pacijentu mogu značajno pogoršati situaciju drugog. Takođe doktorisavjetovati osobe s APS-om da redovno prate svoje laboratorijske parametre. Ovo posebno važi za trudnice i za one žene koje planiraju da postanu majke.
Kojem doktoru da idem?
Liječenje takve bolesti provodi reumatolog. S obzirom da je većina slučajeva ove bolesti povezana sa patologijama u trudnoći, često u liječenju učestvuje i akušer-ginekolog. Budući da ova bolest pogađa različite organe, možda će biti potrebno konsultovati relevantne specijaliste, na primjer, učešće takvih doktora kao što su neurolog, nefrolog, oftalmolog, dermatolog, vaskularni hirurg, flebolog, kardiolog.
