Sa određenom učestalošću, Ministarstvo zdravlja izdaje propise koji sadrže obrasce medicinske dokumentacije. Koriste se u svim zdravstvenim ustanovama koje rade u sistemu ZZZ. Na primjer, vanbolnički vaučer (Obrazac 025/y-11) odobren je naredbom ministarstva 2003. godine. Međutim, u budućnosti, zbog objavljivanja drugih zakonskih akata u različitim godinama, promijenio se i oblik kupona.
Opće informacije
Važeća naredba br. 834n, koja je stupila na snagu 9. marta 2015. godine, sadrži objedinjene formulare koje moraju popuniti medicinske organizacije, uključujući i novi ambulantni kupon, koji je zamijenio obrazac 025-12/y " Ambulantna kartica". Osim toga, ovim dokumentom je definisana procedura za njihovo popunjavanje. Dokumentacija koju vode zdravstvene ustanove smatra se njihovom odgovornošću u skladu sa Federalnim zakonom "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji". Medicinskidokumentacija služi kao glavni izvor prvih informacija o njezi pacijenata, odnosno podaci o:
- tretman;
- ankete;
- rehabilitacijske aktivnosti;
- ponovni pregled;
- izdavanje raznih potvrda;
- i više.
Privatne medicinske organizacije su obavezne da popune formulare, uključujući jedinstveni ambulantni vaučer odobren gore navedenim nalogom, samo ako rade u sistemu MHI, koji je dio državnog socijalnog osiguranja.
Odjel za medicinsku statistiku
Ovo odjeljenje polikliničke zdravstvene ustanove radi na obradi i prikupljanju računovodstvenih primarnih dokumenata, na osnovu kojih sačinjava potrebne izvještaje. Jedna od glavnih je ambulantna kartica. Obrada, sortiranje i provjera se obavlja svakodnevno pomoću kompjuterskih programa ili ručno. Izvještaji o rezultatima rada polikliničke veze sastavljaju se mjesečno, tromjesečno i na kraju godine. Oni odražavaju informacije čiji je izvor obrazac 025-2/y "Statistički kupon ambulantnog pacijenta". Namijenjen je da se poprave konačne dijagnoze.
Sljedeće informacije se unose u ovaj obrazac za pojedinca:
- Puno ime;
- adresa;
- pol;
- gdje se pacijent posmatra (trgovinski, pedijatrijski ili terapeutski);
- gdje radi;
- gdje živi;
- dob;
- pristaje ažuriranodijagnozu, kao i oznaku da li je prvi put ustanovljena u životu;
- označava na kom tretmanu (profilaktički pregled, radi imenovanja tretmana, itd.) je bolest otkrivena;
- u slučaju povrede ili trovanja potrebno je objasniti da li su vezani za rad na poslu ili su primljeni negdje drugdje (domaćinstvo, sport, škola, drumski prevoz, ostalo);
- ispuni datum;
- potpis osobe koja je unijela podatke.
Obrazac 025-1/u “Ambulantni kupon”
Ovaj obrazac je zapisnik, izdaju ga zdravstvene ustanove koje obavljaju ambulantne preglede. Ispunjavaju ga kompjuterskom tehnologijom ili ručno, medicinski radnici za svakog pojedinca koji se prijavio u kliniku. Postupak popunjavanja i obrazac samog kupona odobren je naredbom Ministarstva zdravlja Rusije. Podaci za upis podataka u kupon se uzimaju iz medicinske dokumentacije, istorije razvoja djeteta, kartona porodilje ili trudnice, kao i druge medicinske dokumentacije. Informacije se unose u kupon ili se bira jedna ili više opcija od onih koje su već dostupne u ovom obrascu. Skraćenice nisu dozvoljene prilikom sastavljanja dokumenta, sve riječi treba navesti u cijelosti. Nazivi lijekova mogu biti napisani latinicom.
Osim toga, bilježe se sljedeće informacije:
- podaci o pasošu;
- pri svakoj posjeti, datum kada je kupon otvoren;
- o dostupnim beneficijama, uključujući informacije o invalidnosti;
- broj police osiguranja;
- zapošljavanje pojedinca;
- cilj, datum posjete zdravstvenoj ustanovi;
- šifra dijagnoze prema ICD-10, sama dijagnoza je propisana;
- podaci doktora koji je primio pacijenta i pružio pomoć na ambulantnoj osnovi.
Doktor je odgovoran za pouzdanost i tačnost kupona. Ispravnost popunjavanja kupona provjerava medicinski radnik koji se bavi statistikom. Ako se pronađu greške, obrazac se daje ljekaru na reviziju. Kupon se čuva u zdravstvenoj ustanovi godinu dana.
Šablon kupona za ambulantu
Prilikom popunjavanja obrasca 025-1/y, tačku po tačku unose se sljedeći podaci:
- Dan, mjesec, godina liječenja u zdravstvenoj ustanovi. Ova informacija se unosi svaki put kada pacijent posjeti kliniku.
- Ako pojedinac ima pravo na socijalni paket (državna socijalna pomoć u obliku skupa socijalnih usluga), onda se odražava šifra beneficije sa digitalnom oznakom.
- Naveden datum završetka pogodnosti.
- Serija, broj police i naziv klinike u kojoj je pacijent osiguran.
- SNILS.
- Detalji pasoša.
- Mjesto rada, usluge ili na drugi način.
- Ako je pacijent dijete, zabilježite učenika ili predškolca, kao i da li ide u vrtić.
- Grupa invaliditeta kada je postavljena.
- Koju vrstu pomoći (primarna specijalistička, medicinska zdravstvena zaštita, itd.), od koga je pružena (liječnik opće prakse, okružni ljekar, bolničar iostali).
- Je li bilo hitne medicinske pomoći tokom posjete.
- Koje doktore, uključujući subspecijaliste, je pojedinac posjetio.
- Iz kog razloga je pacijent otišao u zdravstvenu ustanovu.
- Dijagnoza (preliminarna, glavna, konačna).
- Prepisani lijekovi za građane koji primaju državnu socijalnu pomoć, odnosno socijalni paket.
- Potvrda o bolovanju sa naznakom perioda nesposobnosti za rad.
- Puno ime doktora, njegova šifra i specijalnost.
Unošenje informacija u primarnu medicinsku dokumentaciju
Poliklinike koje primaju pacijente, kao i uzimajući u obzir završene slučajeve koji su se desili tokom servisnog perioda, popunjavaju ambulantnu kartu. Završeni slučajevi podrazumijevaju određenu količinu tretmana, dijagnostičkih i rehabilitacijskih radnji kao rezultat kojih:
- pacijent može biti upućen u specijaliziranu ili opću zdravstvenu ustanovu;
- remisija ili oporavak;
- smrt pojedinca.
Do marta 2015. godine, prilikom svake posjete pacijentu u svim zdravstvenim ustanovama koristio se ambulantni vaučer (025-12/g). Trenutno je odobren novi obrazac u kojem se nalaze podaci o pacijentu, uslugama medicinskog i paramedicinskog osoblja, bolestima ili povredama, povlaštenom receptu za lijek, ambulantnoj evidenciji ili privremenoj nesposobnosti. Osim toga, upisuje se u koju bolest je registrovanapojedinačna: akutna, kronična ili otkrivena prvi put. Sve dijagnoze se evidentiraju u strogom skladu sa Desetom revizijom Međunarodne klasifikacije bolesti.
Obrada obrasca ambulantnog kupona odobrenog Naredbom br. 834n omogućava formiranje registra i vođenje evidencije i dječije i odrasle populacije, koja se uslužuje u ambulanti. Zahvaljujući automatizovanoj obradi primarne statističke medicinske dokumentacije, generiše se izveštaj za prethodnu godinu rada koji sadrži podatke o oboljenjima registrovanim kod pacijenata koji žive u zoni opsluživanja polikliničke ustanove. Osim toga, izračunavaju se stope incidencije populacije.
Koncept konačnih dijagnoza
Korigovanu dijagnozu u vezi sa početnom posetom lekar beleži u medicinskom kartonu pojedinca, kao iu konačnom kartonu dijagnoze. Prvi put registrovane hronične bolesti ili one koje se kod pojedinca javljaju više puta godišnje, na primer SARS, imaju posebnu oznaku. Ako ljekar pri prvoj posjeti ne može postaviti dijagnozu, tada se u konačnom dijagnoznom listu navodi samo datum posjete. Dalje, nasuprot njemu, nakon dodatnih vrsta pregleda, unosi se prefinjena dijagnoza. Ako se otkrije više bolesti, one se također evidentiraju u ovom listu. Podaci iz matičnog lista završne dijagnoze unose se u statistički kupon ambulante za registraciju konačnih dijagnoza. ATna kraju svakog mjeseca popunjeni kuponi se prenose statističarima za formiranje izvještaja i registra liječenih pacijenata. Iz ispravno popunjenog kupona izdvajaju se sljedeće informacije za svaki slučaj usluge u ustanovi ambulantnog tipa:
- Svrha za koju se pojedinac prijavio: savjetodavni, preventivni pregled, dispanzersko opserviranje, liječenje i dijagnostika, medicinsko i socijalno i drugo.
- Periodičnost - primarno, ponovljeno.
- Koliko je njege pruženo direktno u zdravstvenoj ustanovi i kod kuće.
Završen slučaj je kada je cilj žalbe postignut. Podatke u statistički kupon ambulante upisuje direktno ljekar koji prisustvuje. Čuva se u njegovoj kancelariji do trenutka kada se završi konkretan slučaj uručenja. Takav nalog disciplinuje doktora i motiviše ga da pruži aktivnu pomoć pacijentu. Šefovi odjeljenja, analizirajući i provjeravajući popunjenost kupona, kontrolišu kvalitet vođenja pacijenata. Od posebnog interesa su slučajevi vezani za bolesti sa više od pet posjeta, ili slučajevi koji traju više od mjesec dana, i oni koji nisu završeni.
Potrebno je održavati statističke obrasce
Za planiranje aktivnosti vezane za zdravstvenu zaštitu i organizaciju zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi od velikog je značaja proučavanje i analiza populacija pacijenata i opšteg morbiditeta. Stoga je u računovodstvenim obrascima neophodnounose se podaci o svim patološkim procesima koji se identifikuju prilikom odlaska pojedinca u polikliniku, bez obzira na njihovu namjenu: razne vrste pregleda, u medicinske svrhe i sl. Usvojen je jedinstven postupak evidentiranja žalbi pacijenata na linku ambulantno-poliklinika. Njegova suština je sljedeća.
Utvrđena dijagnoza se unosi u:
- ambulantna kartica;
- lista konačnih dijagnoza;
- formac ambulantnog vaučera, tj. statističkog vaučera.
Dostupni zapisi u listama ažuriranih dijagnoza pružaju mogućnost ljekaru da se upozna sa ranije prenesenim bolestima, planira preventivne mjere, uključujući klinički pregled. Statistički kupon je primarna računovodstvena dokumentacija. Uz njegovu pomoć proučava se opći morbiditet (nivo, priroda) pojedinaca u zoni usluge poliklinike. Osnovna pravila za popunjavanje ambulantnih kupona ili statističkih kupona su sljedeća:
- Dijagnoza koja je postavljena pri prvoj posjeti i bez ikakve sumnje se upisuje u kartu.
- Pretpostavljena dijagnoza ne podliježe registraciji u kuponu.
- Ako se dijagnoza promijenila, tada se podaci moraju ispraviti u statističkoj kartici.
- Ako pojedinac ima više dijagnoza, one se također evidentiraju u kuponu. Štaviše, svaka patologija ima svoju kartu.
- Bolesti koje su komplikacija drugih ne podliježu registraciji. Upisuje se samo osnovna bolest. Na primjer, upala pluća nastala je na pozadini gripe. Samo grip je uključen u kartu.
- PoredPo prvi put dijagnosticiran, doktor stavlja sljedeću oznaku: znak (+), a ako je patologija već ranije identifikovana, onda se u kupon stavlja znak (-).
- Hronične patologije se upisuju u statističku karticu jednom.
- Akutna - pri svakoj detekciji.
- Ako je dijagnoza razjašnjena u nekoj drugoj medicinskoj organizaciji, onda se ona registruje u ustanovi u kojoj se osoba stalno nalazi.
Podatke iz pasoša pacijenta unosi recepcioner u kupon, a zatim ih prenosi doktoru. Važno je zapamtiti da bolnice ne učestvuju u popunjavanju statističkih kupona. Ova odgovornost je dodijeljena linku poliklinike, gdje je trenutno važeći obrazac 025-1/y "Kupon ambulantnog pacijenta".
Opća incidencija
Iza ovog koncepta krije se rasprostranjenost i učestalost svih po prvi put registrovanih slučajeva bolesti za koje su se pojedinci ove godine prijavili u polikliničku zdravstvenu ustanovu. Kako bi se prikupile i analizirale informacije o općoj incidenciji, informacije se crpe iz:
- pacijentovog medicinskog kartona;
- stattalon konačnih dijagnoza;
- ambulantni kupon.
Navedena dokumentacija se popunjava u svim poliklinikama, uključujući i ambulante u ruralnim i urbanim sredinama. Treba napomenuti da se kuponi ne čuvaju u specijalizovanim medicinskim organizacijama, kao što su antituberkulozne, onkološke ili neuropsihijatrijske organizacije. ATambulante koje se bave kožnim i veneričnim patologijama, kupon se popunjava samo za osobe koje boluju od bolesti dermisa. Medicinske organizacije koje rade u sistemu CHI koriste formular ambulantnog vaučera, čiji je obrazac odobren naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 834n.
Sadrži informacije:
- o pacijentu;
- o uslugama koje pružaju medicinski radnici (liječnici i paramedicinsko osoblje);
- o traumatskim stanjima i bolestima;
- dispanzerski pregled (registracija);
- o privremenoj nesposobnosti;
- o dobijanju besplatnog recepta.
Može se izdati nekoliko kupona za jedan slučaj bolesti. Mora se imati na umu da se dijagnoze unose u dokumentaciju u strogom skladu sa Međunarodnom klasifikacijom.
Pored toga, bilježe se sljedeće informacije:
- tok i priroda patologije (prvi put registrovana, akutna, hronična, egzacerbacija);
- informacije o načinu otkrivanja bolesti - kod kuće ili na recepciji, prilikom preventivnog pregleda.
Uzmimo u obzir pravila za popunjavanje ambulantnog kupona prilikom unosa podataka u kolone o dijagnozi:
- Glavna dijagnoza je ona koja je izazvala određenu žalbu, on je taj koji je prijavljen za ovu žalbu.
- Od svih bolesti koje su izazvale ovu žalbu, evidentirana je najteža, a sve ostale se uklapaju u komorbiditete.
Na primjer, pojedinac traži terapiju s akutnom patologijom, koja zauzvrat prati hroničnu. U ovom slučaju, glavni je prvi, a drugi je prateći. Ako je glavna dijagnoza promijenjena, tada se popunjava nova umjesto ambulantnog kupona koji je prvobitno izdat. Osim toga, svaki prvi put registrovani slučaj bolesti evidentira se u listu evidencije razjašnjenih dijagnoza. Vaučere popunjavaju na kraju termina lekar ili statističar, u zavisnosti od unutrašnje organizacije rada zdravstvene ustanove.
Popunjavanje i automatska obrada
Podatke u ambulantnu kartu unose sve zdravstvene organizacije koje u svom djelovanju koriste sistem računovodstva za obavljenu uslužni predmet, što podrazumijeva izvođenje određene količine dijagnostičkih i rehabilitacijskih manipulacija čiji je rezultat različit a predstavljen je sljedećim: remisija, potpuni oporavak, upućivanje u bolnicu na liječenje, uključujući specijalizirani, dnevni ili 24-satni boravak. Fatalnost također spada u završen slučaj.
Obrada ambulantne karte mašinski, tj. automatizovana, omogućava:
- Obračun i izrada registra pridruženog određenoj ustanovi za zdravstvenu zaštitu stanovništva.
- Održavanje i vođenje CHI politike.
- Analiza raznih baza podataka po nozološkim oblicima.
- Formiranje i prikupljanje statističkih informacija o pruženim medicinskim uslugama,propisani lijekovi, završen slučaj, itd.
- Sistem plaćanja za medicinsku negu koja se pruža u klinici.
Obrada novog obrasca, koji je zamenio obrazac ambulantnog kupona 025-12/y, vrši se pomoću automatizovanog sistema korišćenjem posebnih modula statističkog softvera.
Statistika u ambulantama
U ambulantama svi problemi i stanja koja se tiču zdravlja i koja su uočena kada se pojedinac obrati ljekaru podliježu obaveznom šifriranju i registraciji. Njihovo računovodstvo se vrši u posebnim medicinskim dokumentima, koji se nazivaju primarnim, podaci sadržani u njima o bolestima ili drugim stanjima koja imaju bilo kakvu vezu sa zdravljem prenose se u ured ili odjel medicinske statistike polikliničke ustanove. Pravila za šifriranje i registraciju morbiditeta u ustanovama koje pružaju ambulantnu negu regulisana su Međunarodnom klasifikacijom bolesti desete revizije, kao i uputstvima i dokumentima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije. Glavna knjigovodstvena dokumentacija primarne medicinske dokumentacije uključuje obrazac ambulantnog kupona. Na osnovu njega i drugih izvještajnih formi razvijaju se indikatori statističkog izvještavanja koji se koriste za analizu djelatnosti ambulante.
Mogu se podijeliti u sljedeće grupe:
- staffing;
- obim ambulantne nege;
- opterećenje medicinskom osoblju;
- preventivni rad.
Uzorak ambulantne karte, kao i druga medicinska dokumentacija, može se dobiti od zdravstvenih vlasti subjekta.
Koje informacije iz ambulantne karte su potrebne za računovođu medicinske organizacije
U provjeri ispravnosti ambulantnog kupona učestvuje i računovodstvena služba zdravstvene ustanove.
Sljedeći redovi će biti posebno zanimljivi za računovođu:
- Drugi i treći, koji sadrže informacije o doktoru koji je vidio osobu.
- Četvrti, koji odražava vrstu plaćanja za pruženu uslugu. Štaviše, samo jedan izvor plaćanja treba biti označen u jednom kuponu. ako ih ima više, tada se popunjava nekoliko kupona.
- Peto, pruža informacije o tome gdje je pružena medicinska usluga.
- Šesto - svrha zbog koje je osoba otišla u kliniku.
- Sedmi - rezultat tretmana koji se unosi nakon zadnje posjete. Ako ovaj red nije popunjen, to znači da usluga nije pružena, pa je nemoguće smanjiti oporezivi prihod na direktne troškove za ovu uslugu.
- Devet - podaci sadržani u ovom redu su neophodni za računovođu prilikom izdavanja potvrde o uplati usluge.
- Dvanaesti - potreban je stručnjaku za računovodstvo ako osiguranje nije nadoknadilo troškove liječenja svih povreda.
Prije izdavanja nalogaMinistarstvo zdravlja Ruske Federacije broj 834n, zdravstvene ustanove unele su podatke u kupon ambulante (025-12/g). Trenutno je važeći obrazac 025-1/g. Stoga je poželjno da računovodstveni servis ima saznanja o tome koji se podaci upisuju u kupon i kako te podatke pravilno koristiti.
Šta se dešava ako ne popunite primarnu medicinsku dokumentaciju, posebno ambulantni kupon?
Prilikom primanja novca od pacijenata, zdravstvena ustanova mora dokazati da je to prihod za pružene medicinske usluge. Samo u ovom slučaju prihod se umanjuje za iznos troškova povezanih s pružanjem usluga. Činjenicu njegovog pružanja moguće je potvrditi ugovorom koji se zaključuje između pojedinca i klinike; ili ako se usluga pruža u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja, onda po ugovoru sa osiguravajućom organizacijom. Prema zaključcima advokata, ugovor je izjava o namjeri da se usluga pruži, a stvarna činjenica njenog pružanja mora biti potvrđena posebnim dokumentima.
Jedini dokument koji potvrđuje stvarno pružanje medicinskih usluga je ambulantna karta. U slučaju sporazuma sa osiguravajućom organizacijom, to će biti akt o prihvatanju usluga. Dakle, ako kupona nema, poreski organi će novac primljen od pojedinca smatrati neograničenim i neće ga uključiti u troškove za obračun poreza na dohodak, odnosno neće uzeti u obzir troškove pružanja medicinskih usluga.
