Kvarenje iz proširenih vena jednjaka je opasna komplikacija koja se može razviti kod brojnih bolesti jetre i gornjeg probavnog trakta. Ovu patologiju karakterizira obilno krvarenje u lumen unutrašnjih organa. Ovo stanje se u pravilu razvija brzo i vrlo slabo reagira na konzervativnu terapiju. Da bi se spriječio razvoj ove patologije, izuzetno je važno otkriti što je izaziva, koje simptome manifestira i kako pomoći pacijentu sa krvarenjem iz varikoziteta jednjaka.
Opis bolesti
Među komplikacijama sindroma portalne hipertenzije najčešće se dijagnosticira krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Prema ICD-10 (šifra (I85.0)) ova patologija spada u kategoriju bolesti cirkulacijskog sistema.
Govoreći o mehanizmu razvoja krvarenja, prije svega treba spomenuti oštar skokpritisak u portalnoj veni ili poremećaji krvarenja. Ponekad se krvarenje iz proširenih vena jednjaka (u MKB-10 bolest klasificira u pododjeljak "Bolesti vena, limfnih sudova i limfnih čvorova, neklasifikovane na drugom mjestu") smatra prvom kliničkom manifestacijom portalne hipertenzije. Krvarenje se često razvija u djetinjstvu kod pacijenata koji su već operirani zbog proširenih krvnih žila u jednjaku.
Razlog razvoja
Patologija može biti rezultat niza bolesti probavnog sistema, počevši od oboljenja koja direktno zahvaćaju jednjak i gastrointestinalni trakt, pa do problema s jetrom. Inače, poremećaji u radu žlijezde uzrokovani njenim virusnim ili toksičnim oštećenjem najčešći su uzrok krvarenja iz proširenih vena jednjaka. Ciroza i druge kronične patologije jetre karakteriziraju portalni zastoj krvi i proširene vene. Prirodni rezultat napredovanja ovakvih bolesti je širenje površinskog venskog pleksusa u donjem dijelu jednjaka. Budući da su krvni sudovi lokalizovani vrlo blizu sluznice, neposredno ispod nje, lako se mogu povrediti i postati izvor intenzivnog krvarenja. U nekim slučajevima, jedini način da se zaustavi krvarenje je operacija.
Među lokalnim faktorima koji izazivaju razvoj ove komplikacije, vrijedi istaći čak i naizgled beznačajne epizodeoštećenje sluzokože jednjaka. Ovo uključuje:
- refluksni ezofagitis;
- Barrettov jednjak;
- maligni tumori (posebno često karcinom skvamoznih ćelija ili adenokarcinom).
Pored ovih razloga, krvarenje može nastati kao posljedica traume površine zidova jednjaka stranim tijelom, kao i opekotina sluzokože ili izlaganja toksičnim supstancama. Divertikulum jednjaka i zadavljena dijafragmatska hernija ponekad postaju vjerojatni faktori u razvoju krvarenja.
U posebnu kategoriju uzroka krvarenja iz proširenih vena jednjaka spadaju medicinske greške. Oštećenje ovog dijela gastrointestinalnog trakta nastaje tokom neopreznih dijagnostičkih procedura i hirurških zahvata.
Glavni znaci hroničnog krvarenja
Rizik od krvarenja je relativno nizak, te je stoga ova patologija izuzetno rijetka. Ali u isto vrijeme, krvarenje iz proširenih vena jednjaka ne treba brkati s kroničnim krvarenjem uzrokovanim manjim oštećenjem sluznice. Ovakvo krvarenje je ponavljajuće trajne prirode i manifestuje se takozvanim anemijskim sindromom, koji karakteriše:
- brzi fizički i psihički zamor;
- bljedilo kože i sluzokože;
- napadi glavobolje;
- vrtoglavica.
Ovi i drugi simptomi anemije trebali bi biti osnova za isporuku kliničkog testa krvi, prema rezultatimašto će svaki specijalista otkriti smanjene razine crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina. Oni će biti razlog za detaljniju dijagnozu. Rijetko, krvarenje može uzrokovati hrkanje tokom trudnoće.
Simptomi akutnog krvarenja
Tipovi krvarenja iz proširenih vena jednjaka u ICD-10 se ne dijele na kronične i akutne. Štoviše, potonji je intenzivan, karakterizira ga poseban kompleks simptoma. Glavni simptom akutnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka je hematemeza. Mase koje izbijaju iz usne duplje su jarko crvene boje bez krvnih ugrušaka, što ukazuje na masivno krvarenje uzrokovano oštećenjem ili perforacijom zidova organa.
Poređenja radi, kod hroničnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka male zapremine, povraćanje po boji i konzistenciji podseća na talog kafe zbog konverzije hemoglobina pod uticajem hlorovodonične kiseline. U tom slučaju povraćanje poprima nijansu trešnje, u njima se uočavaju ugrušci.
Još jedan uobičajeni simptom su promjene u stolici. Sa stalnim ulaskom krvi u crijeva, izmet se pretvara u melenu, pa izmet podsjeća na crnu, polutečnu masu nalik katranu. Takva stolica se ne opaža odmah nakon krvarenja, već neko vrijeme nakon rupture krvnih žila, što se objašnjava odgovarajućim vremenskim periodom za prolazak krvi kroz gastrointestinalni trakt do anusa. U većini slučajeva kod akutnog krvarenjaod proširenih vena jednjaka (prema ICD-10 kodu I85.0), pacijenti razvijaju bol u donjem dijelu torakalnog ili gornjeg epigastričnog dijela abdomena.
Pregled pacijenata sa sumnjom na krvarenje
Ako pacijent u anamnezi ima bolesti koje mogu izazvati krvarenje iz vena jednjaka (ciroza jetre, gastrointestinalne bolesti, hepatitis, gastroezofagealna refluksna bolest, čir), ljekar treba da se detaljno raspita o porijeklu ovog komplikacija kod pacijenta ili njegovih srodnika, uslovljava nastanak simptoma karakterističnih za patologiju, bilo da im je prethodilo dizanje tegova, upotreba droga.
Informativan i najlakši način da potvrdite hronično krvarenje je klasična analiza krvi, koja vam omogućava da odredite sniženi nivo hemoglobina u krvi i eritrocite koji nedostaju. Osim toga, ako postoje poteškoće u postavljanju dijagnoze, pacijentu se preporučuje ispitivanje izmeta na okultnu krv, posebno ako se pacijent žali na specifične promjene u stolici.
Endoskopija lumena jednjaka je sposobna da stane na kraj i sa apsolutnom tačnošću utvrdi dijagnozu. Ova dijagnostička procedura omogućava vizualno otkrivanje činjenice krvarenja u jednjaku, određivanje izvora krvotoka i izgradnju daljnje taktike liječenja. Izbor terapijske tehnike uvelike će ovisiti o volumenu i prirodi lezije, obilju gubitka krvi, jerRiječ je o hitnom i životno opasnom stanju pacijenta. Kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka, liječenje ne treba odlagati.
Konzervativna terapija
U nekomplikovanim slučajevima, neradikalni tretmani su veoma efikasni. Prilikom postavljanja dijagnoze radi se transfuzija svježe citrirane krvi, kompatibilne po grupi i Rh-pripadnosti. Infuzija se provodi kroz subklavijsku venu. Volumen ubrizgane krvi određuje se općim stanjem pacijenta, nivoom hemoglobina i eritrocita, kao i pokazateljima hematokrita i krvnog tlaka. Minimalna količina krvi za transfuziju je 200-250 ml, ali u slučaju jakog krvarenja iz proširenih vena jednjaka, koje ne prestaje, pacijent može dobiti više od 1,5 litara krvi tokom prvog dana. Osim toga, plazma, Vikasol, Pituitrin se nužno ubrizgavaju. Dodatno, mogu prepisati lijekove koji sadrže aminokaproinsku kiselinu, ugraditi hemostatski sunđer.
Jesti oralno tokom perioda lečenja je neprihvatljivo. Dok se krvarenje ne zaustavi, pacijentu se propisuju posebni lijekovi za parenteralnu primjenu. Osim toga, važno je nadoknaditi ravnotežu tekućine, elektrolita, soli i vitamina u njegovom tijelu. Infuzija lijekova provodi se polako, jer se zbog oštrog preopterećenja vaskularnog kreveta može razviti ponovno krvarenje. Kako bi se spriječio hipertermični sindrom, terapeutski rastvori se hlade na temperaturu od 32-33°C, a na epigastričnu regiju stavlja se ledena obloga.
Naknadni tretman
Krvarenje iz proširenih vena jednjaka zahtijeva imenovanje antibakterijskih lijekova i drugih lijekova koji će pomoći u suočavanju s općom intoksikacijom tijela. Kod teške anemije, koja prijeti razvojem hipoksije, pacijentu se postavljaju nazalni kateteri za opskrbu vlažnim kisikom.
U slučaju komplikovanog teškog krvarenja, steroidni preparati (deksametazon, prednizolon) su uključeni u terapijski program. Ako se unutar bubrega razvije portalna hipertenzija, tada se za razvoj insuficijencije propisuje rastvor "Glutaminske kiseline" u koncentraciji od jedan posto.
Ukoliko je terapija sprovedena na vreme, stanje pacijenta će početi da se poboljšava nakon 6-8 sati: stabilizacija pulsa, uočava se krvni pritisak, nestaju bolovi u prsnoj kosti i gornjem delu abdomena. Unatoč zaustavljanju krvarenja iz proširenih vena jednjaka, nemoguće je odbiti daljnje liječenje. Sistem kapanja se uklanja samo 24-36 sati nakon posljednjeg napada hematemeze.
Pacijent ne prekida transfuziju krvi i vitamina sve dok se nivo hemoglobina ne stabilizuje. Kurs antibakterijskih lijekova završava se 7-10 dana, čak i ranije prestaju uzimati hormonske lijekove. Čim se opće stanje pacijenta normalizira, propisuju mu se ponovljeni testovi krvi na biokemijske parametre, splenoportografija i tonometrija. Prema rezultatima dijagnoze u dinamici oporavka, prihvaćeno jeodluka o izboru dalje metode liječenja.
Dijeta
Tokom prve sedmice od trenutka kada je pacijentu dozvoljeno da jede hranu oralno, pacijent se može hraniti samo tečnom hranom. U prvim danima možete piti hladan kefir ili mlijeko. Morate biti veoma oprezni kada unosite nove namirnice u svoju ishranu. Tek četvrtog dana dozvoljeni su tečni pire krompir, griz, pileća čorba.
Od osmog dana ishrana je značajno proširena, sada se na jelovniku pacijenata može uključiti seckano kuvano ili pareno nemasno meso, pirinčana ili heljdina kaša, dinstano povrće.
Operacija
Istovremeno sa konzervativnim tretmanom, doktor često odlučuje da pokuša mehanički zaustaviti krvarenje, što se postiže umetanjem Blackmore opstruktivne sonde u jednjak. Dok je uređaj u jednjaku, pacijentu se propisuju sedativi i lijekovi protiv bolova. Ako krvarenje nije prestalo tokom sondiranja, postavlja se pitanje hitne hirurške operacije.
Izbor metode intervencije zavisi od opšteg stanja pacijenta, kao i od toga da li je osoba već operisana zbog portalne hipertenzije. Za pacijente koji su prethodno bili podvrgnuti splenektomiji sa stvaranjem anastomoze organa, operacija se svodi na podvezivanje proširenih vena ili kardijalnog dijela želuca. Operacija ima za cilj smanjenje pritiska u portalnoj veni smanjenjem protoka krvi u veniproširene žile jednjaka.
Tehnika vezivanja vena jednjaka
Ova metoda se koristi ne samo za otklanjanje krvarenja, već i za prevenciju u budućnosti. Pacijent zauzima položaj na desnoj strani za torakotomiju u lijevom sedmom interkostalnom prostoru. Manipulacija se provodi pod općom anestezijom. Prilikom otvaranja pleuralne šupljine, pluća se pomiču prema gore, zatim se otvara medijastinalna pleura i uklanja se jednjak u njegovom donjem segmentu za 6-8 cm i ispod njega se postavljaju gumeni držači.
Sljedeći korak tokom operacije je longitudinalna ezofagotomija u području od 5-6 cm. U lumenu organa i submukoznom sloju jasno su vidljivi veliki čvorovi vena. Na njih se postavlja šav u šahovnici, a rana jednjaka se slojevito zatvara dvorednim šavovima. Hirurg zašije i medijastinalnu pleuru, nakon čega se uz pomoć aparata proširuje pluća i šije se rana grudnog koša.
Ova operacija ima dosta nedostataka, jer u trenutku šivanja čvorova proširenih vena postoji veliki rizik od punkcije žile i razvoja jakog krvarenja. Osim toga, sam proces ezofagektomije često je kompliciran infekcijom medijastinuma, razvojem gnojnog pleuritisa ili medijastenitisa.
Prevencija recidiva
Da bi se spriječile ponovne epizode krvarenja iz jednjaka i smanjio protok krvi u izmijenjene vene, izvodi se Tannerova operacija. Prevencija krvarenja iz proširenih vena jednjakasastoji se u bljeskanju vena prekordijalne regije bez otvaranja lumena želuca. Ovakva manipulacija ima pozitivan učinak na ishod operacije, što je posebno važno kako za složena non-stop tako i za kronična krvarenja.
