Bilirubinska encefalopatija (takođe nazvana kernikterus) je stanje koje karakterizira odumiranje moždanih stanica zbog toksičnog efekta visoke koncentracije bilirubina (indirektne frakcije) na njih. Ovo stanje je najčešće kod novorođenčadi i zahtijeva hitno liječenje, inače može dovesti do invaliditeta, pa čak i smrti pacijenta.
Etiologija bolesti
Mogući uzroci bilirubinske encefalopatije kod novorođenčadi su sljedeći:
- hemolitička bolest (rezus ili grupna nekompatibilnost majke i bebe);
- materinski dijabetes;
- sepsa novorođenčeta;
- traumatizacija djeteta tokom porođaja sa stvaranjem ekstenzivnih hematoma;
- toksoplazmoza (intrauterina infekcija);
- žutica kod prijevremeno rođenih beba.
Pod uticajem bilo kojeg od navedenih procesaindirektni bilirubin (tj. hepatociti ga ne obrađuju) oslobađa se u krv u velikim količinama, uzrokujući neurotoksični učinak na moždano tkivo.
Patološke karakteristike
Površina mozga ima blijedožutu nijansu. Dio preparata otkriva karakterističnu žutu obojenost moždanih struktura (cerebelum, hipokampus, talamus, trup i dr.). Međutim, neobojena područja također prolaze kroz patološke promjene.
U zahvaćenim područjima usled odumiranja neurona nastaje glioza i atrofija nervnog tkiva. Istovremeno, patomorfološka slika je slična onoj kod hipoksičnih lezija, što znači da se sa velikim stepenom verovatnoće može pretpostaviti da nevezani bilirubin, oštećujući ćelijske membrane, dovodi do poremećene iskorišćenosti kiseonika u moždanim tkivima. A hipoksično oštećenje dovodi do još većeg povećanja osjetljivosti neurona na toksične efekte bilirubina.
Odnosno, nuklearna žutica (bilirubinska encefalopatija) nije samo promjena boje moždanih struktura pod utjecajem bilirubina. To je takođe čitav niz patoloških specifičnih procesa koji se dešavaju na nivou ćelije.
Bilirubinska encefalopatija kod odraslih
Uzroci oštećenja moždanih struktura bilirubinom kod odraslih leže u teškim dekompenziranim patologijama jetre (ciroza, hepatitis).
Bolest se kod odraslih razvija postepeno i praćena je povećanjem neuroloških simptoma. Istovremeno, mentalni poremećaji dolaze do izražajai fizička aktivnost, koja se manifestuje nesanicom, kognitivnim promjenama, smanjenom aktivnošću i tako dalje.
Kliničke manifestacije
Najčešće se prvi znaci patologije javljaju kod donošenih beba 2-5. dana, a kod nedonoščadi - 7. dana. Ali prisustvo hiperbilirubinemije može dovesti do razvoja bolesti tokom neonatalnog perioda (do 28 dana).
Rani simptomi takve encefalopatije su nespecifični i mogu se podudarati s onima hipoglikemije, sepse, intrakranijalnog krvarenja, hipoksije i drugih patoloških akutnih stanja novorođenčeta.
U pravilu, prvi znaci početnog oštećenja mozga su smanjenje refleksa sisanja, pospanost i nestanak Moro refleksa. Kako se bolest pogoršava (napreduje), nestaju refleksi tetiva, disanje je poremećeno, javlja se opistotonus, velika fontanela je napeta, mišići lica i udova grčevito se trzaju, dijete prodorno vrišti.
Zatim se javljaju grčevi, praćeni oštrim ispružanjem ruku i okretanjem ruku, stisnutih u šake, prema unutra.
Dalja aktivnost procesa često dovodi do smrti, inače se stanje djeteta poboljšava i razvoj je normalan. Međutim, do godine ponovo se pojavljuju ukočenost mišića, opistotonus i hiperkineza. Do druge godine života, konvulzije i opistotonus nestaju, međutim, nevoljni nepravilni pokreti, u kombinaciji sa hipotenzijom ili ukočenošću mišića, traju i postaju stabilni.
U dobi od tri godine bilirubinska encefalopatija kod djece poprima uporan i jasan karakter, koji se manifestuje gubitkom sluha na zvukove visoke frekvencije, koreoatetozom, konvulzijama, dizartrijom, strabizmom, oligofrenijom, ekstrapiramidnim poremećajima. Ponekad se javlja ataksija, hipotenzija i piramidalni poremećaji.
Uz blagu bilirubinsku encefalopatiju, posljedice se mogu manifestirati kao gubitak sluha, umjereni ili blagi poremećaji motoričke koordinacije, sindrom hiperaktivnosti u kombinaciji sa poremećenom pažnjom (minimalna moždana disfunkcija). Ovi simptomi mogu biti kombinovani ili prisutni zasebno. Međutim, encefalopatija se ne može dijagnosticirati do polaska u školu.
Stapanje procesa
Patologija ima četiri faze razvoja:
- Simptomi bilirubinske encefalopatije su nespecifični: javlja se slabost, povraćanje, monotoni plač bez emocija. Mišićni tonus i apetit su smanjeni.
- Javljaju se simptomi encefalopatije, bebini udovi su savijeni, nemoguće ih je savijati, brada je privučena grudima, dijete neprirodno plače. U nekim slučajevima moguće su hipertermija i epizode apneje.
- Stanje pacijenta (obično 10-12 dana bebinog života) se primetno poboljšava, ali ovaj fenomen nije povezan sa oporavkom, naprotiv, proces napreduje. Ukočenost mišića se povlači, nema grčeva.
- Razvija se u 2. mjesecu bebinog života. Simptomi su u porastu. Postoje znakovi slični onima kod cerebralne paralize. Dijete značajno zaostajepsihoemocionalni i fizički razvoj.
Dijagnostičke mjere
Hiperbilirubinemija se može smatrati fiziološkom samo u slučajevima isključenja apsolutno svih patoloških faktora njenog nastanka. Uzimajući u obzir činjenicu da je hiperbilirubinemija najčešće uzrokovana hemolitičkim ili fiziološkim uzrocima, pregled pacijenta treba uključiti sljedeće testove:
test krvi (opći) sa obaveznim izračunavanjem broja retikulocita i mikroskopom krvnog brisa;
- Coombsov test (indirektni i direktni);
- određivanje grupe i Rh-pripadnosti krvi majke i bebe;
- određivanje količine indirektnog i direktnog bilirubina;
Povećan sadržaj bilirubina u krvi iz pupkovine, prisustvo simptoma žutice prvog dana života, ako je nivo nekonjugirane frakcije veći od 34 µmol/l, ukazuju na prisustvo patološke žutice.
U nekim slučajevima, MRI, ultrazvuk i CT mogu biti propisani za bilirubinsku encefalopatiju.
Terapija stanja
Dječji kernikterus (bez obzira na njegovu fazu) liječi pedijatrijski neurolog. Takva djeca se po pravilu hospitaliziraju.
Liječenje tegoba kod odrasle osobe obavlja se iu bolnici pod stalnim nadzorom ljekara.
Liječenje bolesti je uklanjanje uzroka hiperbilirubinemije i vraćanje normalne koncentracije bilirubina u krvi. Koristi se kao tretmanfototerapija.
Pod uticajem zračenja, toksični indirektni bilirubin se transformiše u poseban izomer koji se lako izlučuje bubrezima i jetrom i ne vezuje za albumine krvi. U slučajevima kada se koncentracija bilirubina ne smanjuje pod uticajem fototerapije, propisuje se transfuzija plazme.
Ako su prethodne metode bile neefikasne, ili se simptomi brzo povećavaju, pacijentu se propisuje direktna transfuzija krvi.
Upotrebljene droge
Ako iz nekog razloga direktna transfuzija nije moguća, propisuju se lijekovi koji utiču na sintezu i transformaciju bilirubina ("Protoporfirin").
Zbog činjenice da je kernikterus rezultat toksičnog dejstva bilirubina na neurone, u njegovom lečenju se uvek koriste neuroprotektori.
Antikonvulzivni tretman se daje kada je indiciran.
U slučaju hemolitičke bolesti sa direktnim pozitivnim Coombsovim testom, intravenske infuzije imunoglobulina su efikasne.
Učestalost javljanja, posljedice i prognoze
Prema obdukcijskim podacima, kernikterus se javlja kod novorođenčadi u bilo kojoj gestacijskoj dobi u nedostatku adekvatne terapije za hemolitičku bolest i koncentracije bilirubina iznad 25-30 mg.
Učestalost bolesti kod prevremeno rođenih beba sa hiperbilirubinemijom varira od 2 do 16%. Preciznije brojke se ne mogu utvrditi zbog širokog spektra simptoma bolesti.
Prisustvo izraženog kompleksa neuroloških simptoma je nepovoljan prognostički znak. Dakle, smrtnost u ovom slučaju doseže 75%, a 80% preživjelih pacijenata ima bilateralnu koreoatetozu, praćenu nevoljnim mišićnim kontrakcijama. Osim toga, komplikacije kao što su gluvoća, mentalna retardacija i spastična tetraplegija su prilično česte.
Djecu sa istorijom hiperbilirubinemije treba pregledati na gluvoću.
Uprkos poboljšanoj dijagnozi, kernikterus se i dalje javlja. Postoje podaci o njegovoj pojavi na pozadini hiperbilirubinemije bez ikakvih razloga. Stoga stručnjaci preporučuju obavezno praćenje bilirubina 1-2 dana života za svu novorođenčad kako bi se identificirali pacijenti s velikom vjerovatnoćom razvoja teške hiperbilirubinemije i, kao rezultat, encefalopatije.
Preventivne mjere
Važno je proučavati koncentraciju bilirubina u slučaju žutice prvog dana života, a u prisustvu hiperbilirubinemije - da se isključi razvoj hemolitičke bolesti.
Obavezno je pratiti stanje bebe u roku od 3 dana nakon otpusta, posebno za prijevremeno rođene (do 38 sedmica) bebe koje su otpuštene iz porodilišta prije 2 dana života.
Učestalost posmatranja određena je godinama u kojima je beba otpuštena i prisustvom faktora rizika. Neka djeca se posmatraju tokom dana. Rizici se mogu predvidjeti procjenom nivoapovećanje bilirubina po satu.
