Klostridijske i neklostridijalne infekcije privlače pažnju naučnika širom sveta više od jednog veka. Bolesti izazvane anaerobima ljudi teško podnose i vrlo je vjerojatno da će dovesti do teških komplikacija i smrti. U modernoj medicinskoj literaturi, klostridijska infekcija se spominje i pod nizom drugih naziva. Razmotrimo detaljnije o kakvom se patološkom stanju radi.
Uslovi i koncepti
Klostridijska infekcija je gasna gangrena. U nekim se izvorima naziva plinovitim flegmonom. Drugi uobičajeni naziv za patološko stanje je maligni edem. Ukupno, u medicinskoj literaturi možete pronaći oko 70 različitih pojmova koji označavaju isto stanje - infektivni proces uzrokovan Clostridiumom. Ovi mikroorganizmi su anaerobni i veoma su patogeni.
Klostridijska infekcija kod pasa, mačaka, ljudi karakteriše brz tok. Bolest karakteriziraju aktivni nekrotični procesi koji se brzo šire cijelim tijelom. organska tkivarazbijaju se i formiraju gasovitu atmosferu. Pacijent pati od općeg trovanja tijela koje se teško podnosi. Istovremeno, klostridijska infekcija ne izaziva pojave karakteristične za tipičan upalni proces.
Historija i nauka
Klostridijske anaerobne infekcije pominju se u naučnim radovima koji su do naših dana došli od davnina. Čak je i Galen, Hipokrat znao za ovaj fenomen. Podaci o njemu mogu se naći i u djelima Ambroisea Parea. Godine 1854. formuliran je prvi klasični opis bolesti. Njegov autor, naučnik Pirogov, koristio je termin "mefitska gangrena". Rad na opisu obavljen je tokom Krimske vojne kampanje. Pošto je u tom trenutku infekcija klostridijama u hirurgiji bila prilično česta, Pirogov je u svom značajnom radu na hirurškoj nezi na terenu smatrao patološko stanje.
U klasičnom opisu patologije postoje reference na prve znakove koji omogućavaju sumnju da počinje anaerobna bolest. Akutni serozni proces, kako navodi Pirogov, gnojni infiltrat uzrokuje potkožni crepitus. Ovaj fenomen ukazuje da se tok patologije promijenio, da je počeo gangrenozni stadijum.
Nijanse fenomena
Proučavajući klostridijalne anaerobne infekcije, Pattol, Welsh je 1892. ustanovio koji mikroskopski oblik života izaziva patološko stanje. Utvrđeno je da je uzročnik Clostridia iz roda Perfringens. Iz statistike je poznato da se ova bolest javlja i van neprijateljstavarelativno retko. Uglavnom se statistička baza o klostridijskim infekcijama akumulirala tokom perioda neprijateljstava. Stopa preživljavanja i nijanse toka slučajeva značajno variraju od perioda do perioda. To je zbog napretka medicinske podrške, uslova za evakuaciju žrtava, kao i nijansi prevencije. U prosjeku, incidencija klostridijalne infekcije varira između 0,5-15%. Vjerovatnoća smrti se procjenjuje na 15-20%.
Iz istorije medicine poznato je da se 1938. godine tokom vojne kampanje u blizini jezera Khasan klostridijska infekcija dogodila kod 1,5% žrtava. Slične brojke (jedna desetina procenta manje) bile su karakteristične za bitke kod rijeke Khalkhin Gol. Još manje je bilo tokom bitaka sovjetskih i finskih snaga - oko 1,25%.
Infekcija i liječenje
Kao što je praksa pokazala, vjerovatnoća nastanka klostridijske infekcije crijeva, udova i drugih organa u velikoj mjeri ovisi o kvaliteti i brzini primarne medicinske pomoći ranjenicima. Poznato je da je tokom Drugog svetskog rata, među onim američkim vojnicima koji su ušli na hirurško odeljenje poljske bolnice u prva 24 sata nakon zadobijene rane, stopa incidencije procenjena na 8%. Za francuske trupe koje su djelovale na povrijeđene osobe u prvih 48 sati od događaja, rizici su iznosili 13%. Među njemačkim vojnicima koji su zarobljeni, ova brojka je bila više od polovine žrtava - oko 51%. Ova razlika se objašnjava činjenicom da je kvalifikovana pomoć ratnim zarobljenicima pružena tek 3-4 dana nakonozlijediti se.
Poznato je da se kod sovjetskih mornara klostridijska infekcija razvijala samo ako su pacijenti iz desantnih snaga bili primljeni na operaciju.
Lokalizacija i nijanse
Prema prikupljenim informacijama tokom dugog perioda posmatranja u hirurgiji, klostridijalna anaerobna infekcija se češće uočava ako se rana zadobije u predelu nogu. Incidencija takvih lezija procjenjuje se na 58-77%. Rizici su veći ako je kuk slomljen zbog prostrelne rane i potkoljenice. Prva varijanta rane čini do 46% svih zabilježenih slučajeva, druga - oko 35%. Godine 1943. sakupljena je statistika iz koje je proizašlo da su rane od metka uzrok oko 55,3% slučajeva. Značajno veći rizik od razvoja stanja koje se razmatra kada su ozlijeđeni šrapnelom - do 83% pacijenata susrelo se s patološkim procesom.
Kategorije i tipovi
Usled visokog stepena mortaliteta usled neblagovremene medicinske pomoći, opisano patološko stanje privuklo je pažnju naučnika iz različitih oblasti znanja, a posebno hirurgije. Anaerobnu klostridijalnu infekciju, kako je utvrđeno, formira klostridijum sposoban da stvara spore. To su gram-pozitivni patološki oblici života. Razjašnjavajući nijanse etiologije i patologije bolesti, otkriveno je da ukupno postoji oko 90 vrsta opasnih mikroorganizama. Među njima su pronađena četiri oblika koja su češća od ostalih. Prema Kuzinu, to su histolyticum, septicum, edematiens, perfringens. Njihdat je kodni naziv "Grupa od četiri".
Research perfringens je omogućio da se ustanovi šest varijanti mikroflore koje formiraju 12 toksičnih jedinjenja, enzima. Jedan od toksina je neurolitik, hemolitik, koji ima izražene nekrotične osobine. On je taj koji ima najjači uticaj na nastanak klostridijske infekcije.
4 vrste su identificirane u edematiensu, stvarajući 8 opasnih supstanci. Najštetniji je kapilarni otrov koji mijenja propusnost zidova krvnih žila. To uzrokuje oticanje mišićnih vlakana, vlakana ispod kože.
Septicum ima dvije vrste, formira četiri ili više otrova, otrovnih za krv. Oni izazivaju brzo rastući edem, mišići i vlakna su zasićeni serozno-hemoragičnom supstancom.
Histolyticum stvara tri opasne supstance koje tope mišićno tkivo. Ovo pretvara ćelije u amorfnu žele masu.
Obilježja patogena
Liječenje klostridijske infekcije je teško zbog činjenice da se anaerobni oblici života normalno nalaze u crijevnom traktu ljudi i životinja. U većoj mjeri, to je svojstveno biljojedima. Sa crijevnim sekretom prodiru u tlo. Utvrđeno je da opći, lokalni faktori mogu uzrokovati infekciju.
Kada se razmatraju uzroci, prije svega treba obratiti pažnju na rane: fragmenti i meci s velikim stepenom vjerovatnoće dovode do takve komplikacije. Ovaj faktor se smatra lokalnim. Postoji velika vjerovatnoća infekcije kada se povrijedi, od modernihprojektili, kada pogode metu, izazivaju brojna nekrotična žarišta. Pored toga, lokalni faktori su slijepe rane u koje je pala zemlja, kao i rane kod kojih je narušen integritet karličnih kostiju, potkolenice i butine.
S obzirom na to da je bolest o kojoj je riječ karakteristična ne samo za ljude, već i za životinje, naučnici su uzročnike klostridijske infekcije razmatrali i kod mačaka i pasa. Utvrđeno je da se bolest često opaža u pozadini ozljeda. Veća vjerovatnoća sa kontaminacijom tla. Životinja se može ozlijediti zbog različitih faktora, uključujući nesreću u kojoj je učestvovalo vozilo.
O faktorima: Kontinuirano razmatranje
Statistike pokazuju da je učestalost klostridijskih infekcija direktno povezana s kvalitetom medicinske njege. Što je obrada lošije obavljena, što je više grešaka napravljeno, to su rizici veći. Veća je vjerovatnoća da će se razviti anaerobne infekcije ako se medicinska pomoć odloži.
Od uobičajenih faktora koji mogu izazvati patološko stanje je veliki gubitak krvi i šok. Osim toga, vjerovatnoća infekcije je veća ako je osoba gladna ili previše umorna, nedostaje joj vitamina u tijelu. Opća hipotermija može igrati ulogu.
Verovatnoća za infekciju klostridijama je izuzetno visoka ako već postoje nekrotične oblasti tkiva u telu. Rizici su veći ako se smanji potencijal tkiva za oksidaciju i regeneraciju. Studije koje su to potvrdile organizovane su 1991. godine.
Klostridije mogu postojati u simbiozi saaerobni oblici života i drugi infektivni patogeni, zbog čega se povećava virulentnost, a tok procesa postaje teži. Aerobna apsorpcija kiseonika stvara uslove koji su ugodni za anaerobne oblike života, infekcija se aktivno širi krvlju i limfnim tokom, kao i kontaktom. Zbog toksičnog trovanja dolazi do grčenja i zastoja u malim krvnim žilama. Stanje postepeno napreduje do paralize, povećavajući anemizaciju organskih struktura.
Kategorije i tok
Godine 1962. predloženo je da se svi slučajevi podijele u dva tipa: celulitis i miozitis praćen nekrozom. Godine 1951. u Rusiji je razvijena još jedna klasifikacija - ona je nedavno korištena. Ovaj sistem je formiran uzimajući u obzir brzinu napredovanja, kliničku sliku i anatomske nijanse slučaja. Sve situacije su podijeljene na trenutne, brze, spore. Svaki od njih se odnosi na plinovitu, edematoznu ili mješovitu formu. Vodilo se računa da proces može biti površan ili dubok.
Poznato je da kod trenutnog oblika, ozbiljne komplikacije nastaju par sati nakon zadobijene rane. Za dan ili dva smrt je moguća. S brzim napredovanjem bolesti, prvi simptomi klostridijske infekcije (crijeva, udovi ili druga područja) pojavljuju se 2-3 dana nakon zahvatanja rane. Bez adekvatne pomoći pacijent umire u roku od 4-6 dana. Uz sporo napredovanje, 5.-6. dana se uočavaju prve manifestacije patologije, a smrt je moguća do kraja treće sedmice.
Njanse simptoma
Prvi simptomi klostridijske infekcije su uznemirenost, sklonost razgovorljivosti i zabrinutost pacijenta. Puls postaje čest (120 otkucaja u minuti i više), javlja se temperatura do 39 stepeni.
Jedan od glavnih znakova bolesti, koji se javlja gotovo odmah i stalno uznemiruje - bol u predjelu rane. Narkotični lijekovi protiv bolova ne pomažu. Osjećaji su opisani kao pucanje, neki se žale na intenzivan pritisak ispod zavoja. Za kontrolu širenja edema, predloženo je da se koristi svileni konac za vezivanje zahvaćenog područja. Na osnovu umetanja konca moguće je odrediti koliko stanje napreduje. Danas se ova metoda ne prakticira, jer je simptom, kako je utvrđeno, karakterističan ne samo za klostridijsku infekciju, već i za prijelome. Osim toga, ovo je prilično spora dijagnostička metoda, što znači da se gubi dragocjeno vrijeme.
Na početku razvoja klostridijske infekcije izraženi su znaci opšteg trovanja organizma. Prilikom pregleda oštećenja otkriva se crepitus, specifičan zvuk. U kasnoj fazi, hemodijaliza eritrocita može uzrokovati subikterične sklere. Teško trovanje je praćeno euforičnim stanjem i promjenom na licu, što se u medicini opisuje kao fades hyppocratica.
Manifestacije i specifičnosti
Prilikom pregleda područja povrede možete vidjeti mrlje u više boja. To također ukazuje na razvoj klostridijske infekcije. Mrlje se objašnjavaju hemoragičnom impregnacijom, a nijansa zavisi od napredovanja procesa raspadanja. Na osnovu nijansi mrlja stanje se procjenjuje kao smeđe, plavo,bronzana flegmona. Uzeto je u obzir da je izgled ranjenog područja u velikoj mjeri određen mjerenjem oštećenja. Ako je rana mala, iscjedak je obično malog volumena, krvav, ponekad pjenast. Kod velikih rana mišićno tkivo podsjeća na vosak, s vremenom poprima sivu nijansu kuhanog mesa. Kod jake kože, fascijalnih defekata, natečeni mišić može viriti iznad površine rane.
U bilo kom obliku, infekcija klostridijumom je praćena stvaranjem sivkaste prevlake. Oboljela tkiva su beživotnog izgleda, mišići su mutne boje, krhki, neelastični. Pregled otkriva krvarenje u tom području.
Ažuriranje statusa
Prilično precizan način dijagnoze je rendgenski snimak. Instrumentalni pregled pomaže identificirati male formacije plina koje se ne mogu odrediti palpacijom, perkusijom. Osim toga, uz pomoć rendgenskih zraka stanje se može razjasniti ako postoje pseudopolipi. Kod klostridijske infekcije, takva komplikacija se ne uočava uvijek, a na druge načine, osim na rendgenskom snimku, ne otkriva se.
Bakteriološka analiza može pokazati obilje grubih šipki u mišićnom tkivu. Za tačnost studije potrebno je uzorke uzeti u okruženju bez kiseonika.
Bakterioskopija, razvijena 1988. godine, može otkriti klostridijsku infekciju za samo 40 minuta.
Šta raditi?
Terapeutski kurs za anaerobnu infekciju mora biti sveobuhvatan. Glavni element je hitna operacija. Konzervativno liječenje u 100% slučajeva dovodi dosmrtni ishod. Glavni zadatak kirurga je spriječiti vitalnu aktivnost patološke mikroflore, ukloniti pomake izazvane bolešću. Osim toga, kao dio toka liječenja potrebno je povećati otpornost pacijenta na mikrofloru.
Tokom operacije rade se prugasti rezovi, otvaraju se fascijalne ovojnice. Poznato je da su tokom Drugog svetskog rata ovakvi rezovi praktikovani u 37% slučajeva, a do 8% pacijenata je podvrgnuto zahvatu ekscizije drugih tkiva. Sa širenjem infektivnog procesa potrebna je amputacija ekstremiteta, disartikulacija. Amputacija je indikovana ako je zahvaćena glavna krvna žila, prijelom je praćen ozbiljnim povredama integriteta, štedljive intervencije nisu pokazale efekta. Osim toga, indikacija za amputaciju je potpuna rana, aktivno širenje procesa koji prijeti torzo. Oko 45% ranjenika tokom Drugog svjetskog rata preživjelo je amputaciju. Do 37% slučajeva dogodilo se na dan smrti ili dan ranije.
Njanse tretmana
Operaciju na pozadini klostridijske infekcije treba završiti labavom tamponadom. Treba koristiti kalijum permanganat i vodikov peroksid. Ranu treba otvoriti što je moguće šire. Meka tkiva treba obilno tretirati antimikrobnim sredstvima i spriječiti svako pomicanje zahvaćenog ekstremiteta. Najbolji rezultati se postižu kontinuiranim ubrizgavanjem klindamicina u mišić. Učestalost zahvata je svakih 8 sati. Doziranje - 0,3-0,6 g. Takođe, pacijent treba da prima 1 g metronidazola dnevno. Moguće je koristiti rezervne antibiotike: doksiciklin, karbapenem, cefoksitin.
Odnedavno se hiperbarična terapija kiseonikom pokazala dobrom za klostridijske infekcije. Pristup se koristi striktno kao element kompleksnog tretmana. Izabran je jer hiperoksija ima antibakterijski učinak. Ovo je indicirano ako je hipoksija među kliničkim manifestacijama.
Kako spriječiti?
Prevencija klostridijske infekcije podrazumeva pravovremeno pružanje pomoći pacijentu sa hemoragičnim šokom, traumatskim. Hirurška intervencija bi trebala biti rana, u nekim slučajevima radikalna, ako su rizici visoki. Važni aspekti prevencije gasne gangrene su odgovorna imobilizacija zahvaćenog ekstremiteta i adekvatna upotreba antimikrobnih sredstava.
