Amputacija ekstremiteta smatra se jednom od najstarijih operacija u istoriji medicine. Prvi opisi datiraju iz 4. vijeka prije Krista. e. Međutim, nemogućnost zaustavljanja jakog krvarenja, kao i nedostatak znanja o vezivanju krvnih sudova, po pravilu su doveli do smrti. Lekarima je savetovano da skraću ud unutar zahvaćenog tkiva, što je isključilo smrtonosno krvarenje, ali nije zaustavilo širenje gangrene.
U prvom veku nove ere, Celsus Aulus Cornelius je predložio revolucionarni za to vreme pristup izvođenju ovakvih operacija, koji je uključivao preporuke:
- skraćivati prema nivou održivog tkiva;
- izolirano podvezivanje krvnih žila panja radi sprječavanja krvarenja;
- izrezivanje rezervnog komada tkiva da pokrije panj bez patološke napetosti.
Važno u poboljšanju metodaamputacija udova odigrana je uvođenjem metode bekrvne hirurgije, kada je Esmarch kreirao gumeni podvezak koji se i danas koristi.
U modernom svijetu, dijabetes melitus i kardiovaskularne patologije su vodeće indikacije za amputaciju.
Amputacija je skraćivanje ekstremiteta, odnosno njegovog distalnog dijela, duž kosti, ali bi bilo strašno pogrešno smatrati da je to jednostavno uklanjanje zahvaćenog segmenta. Pod ovim pojmom se podrazumijevaju plastične i rekonstruktivne operacije koje imaju za cilj dalju brzu i efikasnu rehabilitaciju pacijenta.
Postoje određene indikacije za ovu vrstu operacije. Razmotrite ova očitavanja detaljnije.
Indikacije za amputaciju ekstremiteta
- Gangrena.
- Prisustvo žarišta teške infekcije koja ugrožava život pacijenta (anaerobna infekcija).
- Ireverzibilna ishemija sa mišićnom kontrakturom.
- Sindrom produžene kompresije.
- Traumatska ozljeda udova sa oštećenjem glavnih krvnih žila i nerava vrši se tzv. traumatska amputacija.
- Obliterirajuće vaskularne bolesti koje dovode do gangrene.
- Podvez se stavlja više od tri sata.
- Uobičajeni refraktorni neurotrofični ulkusi.
- Osteomijelitis sa prijetnjom oštećenja unutrašnjih organa.
- Rasprostranjena tuberkuloza koštanog tkiva u starosti.
- Maligni tumori kostiju bez mogućnosti izolovanog uklanjanjaognjište.
Određivanje nivoa resekcije
Izbor stepena amputacije ekstremiteta zavisi od stepena poremećaja cirkulacije u operisanom području, prisustva gangrene, trofičkih poremećaja, stanja susednih tkiva i težine infektivnog procesa i sindroma bola.
Kod dece pokušavaju da koriste eksartikulaciju (oštrenje zahvaćenog dela u nivou zgloba), čime se ne remeti dalji rast kosti.
Prema hitnosti hirurške intervencije razlikuju se amputacije ekstremiteta:
- hitna amputacija izvršena tokom pružanja prve hirurške pomoći u cilju uklanjanja neodrživih, oštećenih tkiva;
- hitna operacija sa skraćivanjem fokusa intoksikacije uz neefikasnost konzervativnih metoda liječenja;
- izvršena planirana amputacija zbog malignih lezija kostiju, osteomijelitisa.
- reamputacija za ispravljanje neuspjelog panja.
Postoje kružne, eliptične i patchwork amputacije. Razmotrite ove vrste u nastavku.
Kružne amputacije
Glavne indikacije za amputaciju, odnosno giljotinsku (jednostepenu kružnu) amputaciju, su gasna gangrena i resekcija udova koji vise na mišićno-koštanom komadu. Ova intervencija se provodi isključivo za hitne vitalne indikacije. Značajan nedostatak ove tehnike je stvaranje nefunkcionalnog batrljka i obavezna naknadna reamputacija kako bi se ekstremitet prilagodio daljoj ugradnji proteze.
Prednost ove amputacijeje odsustvo nekrotičnih promjena na režnju čak i uz smanjenu opskrbu krvlju.
Kod giljotinske amputacije, kost se reže na istom nivou kao i meko tkivo.
Kako se operacija izvodi? Amputacija u prvoj fazi sastoji se od incizije kože, potkožnog masnog tkiva i fascije. Rub pomaknute kože je daljnji vodič duž ove ivice. U drugoj fazi, mišići se seciraju do kosti, a koštano tkivo se dalje reže. Kraj kosti je prekriven kožom i fascijom.
Ova vrsta se preporučuje za udove sa relativno malom mišićnom masom.
Za područja sa velikom mišićnom masom preporučuje se trostepena amputacija (jednostavna i konusno-kružna amputacija po Pirogovu).
Prve dvije faze operacije su slične dvostepenoj amputaciji. Nadalje, nakon što se mišići i površinsko tkivo pomaknu u proksimalnom smjeru, mišići se ponovo seciraju duž ruba uvučene kože. Zbog toga se seciraju duboki mišićni slojevi, što doprinosi daljem formiranju patrljka u obliku konusa.
Patchwork metode dijeljenja:
za jednokrilno (dužina jednog preklopa jednaka je prečniku panja);
dvostruki preklop (dva komadića različitih veličina zbirom dužina koje čine prečnik amputiranog ekstremiteta)
Prilikom formiranja panja potrebno je voditi računa da ožiljak ne bude na radnoj površini. Zakrpe moraju biti oblikovane imajući na umu nosivost.
Osteoplastične amputacije
Kakoamputacija donjih ekstremiteta? Posebnost je prisustvo fragmenta kosti prekrivenog periostom kao dijela režnja.
Metoda osteoplastične amputacije potkolenice po Pirogovu dobila je svetsko priznanje u vezi sa veoma uspešnom anatomskom rehabilitacijom krajnjeg nosača operisane noge.
Prednosti metode:
- Manje izražena bolnost panja.
- Prisutnost krajnjeg oslonca panja.
- Očuvanje proprioceptivne osjetljivosti mišića i tetiva.
Koraci operacije
Prilikom uklanjanja potkolenice po Pirogovu, rade se dva reza. Za to se koristi amputacijski nož. Prvo se izvodi poprečna disekcija mekih tkiva, otkrivajući skočni zglob, zatim se pravi lučni rez koji prolazi duž dorzalne površine stopala. Nakon ukrštanja bočnih ligamenata, talus se secira, a kosti potkoljenice se pile. Presjek je zatvoren zakrpom. Formirajte panj.
Oštra operacija
Postoji još jedna metoda kojom se vrši amputacija donjih udova.
Prilikom vađenja stopala vrši se disekcija mekog tkiva nekoliko centimetara distalno od prvih falanga metatarzalnih kostiju. Nakon preparacije periosta, metatarzalne kosti se piluju i krajevi reza se zaglađuju rezačima žice. Posjekotina je prekrivena plantarnom krpom.
Pogledajmo glavne uzroke amputacije.
Dijabetička mikroangiopatija
Postupci hirurga zavise od obima lezije. Prema rasprostranjenosti gnojnihnekrotične lezije su podijeljene u pet faza:
- Površna nekroza bez zahvata tetive.
- Gangrena prsta koja uključuje prvu falangu i tetive.
- Raširena gangrena prstiju, u kombinaciji sa gangrenom stopala.
- Gangrena lezija cijelog stopala.
- Zahvaćenost potkoljenice.
Prilikom prijema bolesnika sa gnojno-nekrotičnom ishemijom vrši se hitna sanacija žarišta koja se sastoji u otvaranju apscesa, dreniranju flegmona, minimalnoj resekciji zahvaćenog dijela kosti i uklanjanju mrtvih tkiva. Nakon ekscizije neodrživog tkiva, preporučuju se operacije kako bi se povratio adekvatan protok krvi u ozlijeđeni ekstremitet.
Za ishemiju:
- vrši se samo prvostepena sanacija ognjišta;
- drugi stepen podrazumijeva amputaciju zahvaćenog prsta uz izrezivanje tetiva uključenih u proces;
- na trećem stepenu radi se oštra amputacija, koristi se poseban amputacijski nož;
- tretman četvrtog stepena se sastoji u resekciji na nivou potkolenice;
- na petom stepenu, amputacija se izvodi u nivou butine.
Promrzline prstiju i drugih dijelova tijela
Razlikovati:
opće smrzavanje (patološke promjene u organima i tkivima koje nastaju kao posljedica poremećaja cirkulacije i dalje cerebralne ishemije zbog produženog izlaganja niskim temperaturama);
hladnoća (manifestira se kroničnom inflamatornom reakcijom kože u obliku cijanotično-bordo bojeljuskave mrlje sa jakim svrabom
Postoje četiri stepena:
Prvi stepen je praćen reverzibilnim promjenama na koži: hiperemija, otok, svrab, bol i neizraženo smanjenje osjetljivosti. Nakon nekoliko dana, zahvaćena područja se ljušte.
Drugi stepen karakteriše pojava plikova sa svetlim sadržajem, izraženo smanjenje osetljivosti, moguća infekcija usled trofičkih poremećaja.
Treći stepen se manifestuje nekrotičnim promenama na mekim tkivima kao posledica njihovog odumiranja, formira se linija razgraničenja (razgraničenje mrtvih tkiva od zdravih tkiva trakom granulacija), oštećena područja ekstremiteta su mumificirana, uz dodatak mikrobne flore, može se razviti mokra gangrena.
Na četvrtom stepenu, nekroza tkiva se širi na kost, tečnost u mjehurićima na koži postaje mutno crna, koža je plavičasta, osjetljivost na bol potpuno nestaje, zahvaćeni ud postaje crn i mumificira se.
Liječenje
- 1. stepen. Zagrijavanje pacijenta, UHF terapija, darsonval, promrzli ekstremitet trlja se bornim alkoholom.
- 2. stepen. Mjehurići se obrađuju. Nakon otvaranja, oštećena koža se uklanja, na ranu se stavlja alkoholni zavoj. Preporučuje se sistemska antibiotska terapija.
- 3. stepen. Uklanjaju se mjehurići, izrezuje se mrtvo tkivo, stavlja se zavoj sa hipertoničnom otopinom soli. Antibiotici se koriste za prevenciju sekundarne infekcije.
- 4. stepen. nekrektomija(uklanjanje neodrživih tkiva) vrši se 1 cm iznad linije nekroze. Amputacija se vrši nakon formiranja suve kraste.
Gangrena
Suha gangrena je rezultat sporo progresivnog poremećaja opskrbe tkiva krvlju, tipično za pacijente s aterosklerozom i obliteransom endarteritisa.
Razlikuje se po odsustvu opće intoksikacije tijela, prisutnosti jasne demarkacijske osovine. Tokom tretmana moguće je koristiti taktiku isčekivanja.
Koristi se: lijekovi koji poboljšavaju trofizam tkiva, sistemska antibiotska terapija. Operacija se izvodi nakon formiranja jasne linije razgraničenja.
Mokra gangrena nastaje kao rezultat akutnog prestanka cirkulacije krvi (smrzline prstiju, tromboza, vaskularna kompresija). Karakterizira ga teška intoksikacija, odsustvo demarkacijske linije i izražen edem. Amputacija za gangrenu se provodi hitno, očekivano liječenje je neprihvatljivo. Nakon terapije detoksikacije, radi se operacija. Amputaciona linija treba da bude znatno viša od gangrene (ako je stopalo zahvaćeno, preporučuje se amputacija u nivou bedra).
Plinska gangrena je apsolutna indikacija za giljotinsku amputaciju. Karakteristične manifestacije: izražen, brzo progresivan edem, prisustvo gasova u tkivima i mišićima, nekroza i flegmona sa topljenjem mekog tkiva. Vizualno, mišići su sivkasti, tupi, lako se gužvaju pri palpaciji. Koža je ljubičasto-plavkasta, uz pritisak, čuje se škripanje i škripanje. Pacijent se žali na nepodnošljivopucajući bol.
Kriterijumi za konzistentnost panja i njegovu spremnost za dalju protetiku
Za potpuno funkcionisanje proteze, dužina od panja do zgloba mora biti veća od njenog prečnika. Važan je i njegov fiziološki oblik (blago sužen prema dolje) i bezbolnost. Procjenjuje se pokretljivost očuvanih zglobova i ožiljak kože (njegova pokretljivost i nedostatak adhezije na bazi kosti).
Znakovi opakog panja
- Širenje ožiljka na radnu površinu.
- Višak mekog tkiva.
- Odsustvo konusnog suženja panja.
- Fuzija ožiljka sa tkivom, njegova nepokretnost.
- Previsok položaj mišića.
- Pretjerana napetost kože sa koštanom piljevinom.
- Devijacija koštanih segmenata tokom amputacije parnih kostiju.
- Preterano suženi panj.
Registracija invalidnosti
Amputacija ekstremiteta je anatomski defekt, zbog kojeg se grupa invaliditeta dodjeljuje na neodređeno vrijeme. Ako je noga amputirana, odmah se dodjeljuje grupa invaliditeta.
Procjena stepena gubitka funkcionalne aktivnosti, invaliditeta i invaliditeta, kao i daljnje dodjeljivanje invaliditeta, odgovornost je medicinske i rehabilitacijske stručne komisije.
Prilikom osnivanja invalidske grupe procjenjuje se:
- Mogućnost samoposluživanja.
- Mogućnost samostalnog kretanja.
- Adekvatnost orijentacije u prostoru i vremenupod uslovom da nema patologije mentalne aktivnosti (procjenjuju se sluh i vid).
- Komunikativne funkcije, sposobnost gestikulacije, pisanja, čitanja, itd.
- Nivo kontrole vlastitog ponašanja (usklađenost sa pravnim, moralnim i etičkim standardima društva).
- Mogućnost učenja, mogućnost sticanja novih vještina, ovladavanje drugim profesijama.
- Mogućnost zapošljavanja.
- Mogućnost za nastavak rada u okviru svoje profesionalne djelatnosti nakon rehabilitacije i kada se stvore posebni uslovi.
- Funkcionalnost i majstorstvo proteze.
Prva grupa
Indikacije za dodjelu prve grupe:
- Amputacija obje noge u nivou kukova.
- Odsustvo četiri prsta (uključujući prve falange) na obje ruke.
- Amputacija šaka.
Druga grupa
- Amputacija tri prsta (sa prvim falangama) obe ruke.
- Uklonite 1 i 2 prsta.
- Odsustvo 4 prsta sa očuvanjem prvih falanga.
- Amputacija prstiju na jednoj ruci sa visokim batrljkom druge ruke.
- Operacija prema Chopardu i Pirogovu.
- Visoke resekcije jedne noge, u kombinaciji sa odsustvom prstiju jedne ruke ili oka.
- Amputacija jedne ruke i oka.
- Eksartkulacija kuka ili ramena.
Treća grupa
- Jednostrane amputacije prstiju bez uklanjanja prve falange.
- Bilateralna amputacija prsta.
- Visoka amputacija jedne noge ili ruke.
- Uklanjanje oba stajalištaSharpe.
- Razlika u dužini nogu je više od 10 cm.
Rehabilitacija nakon amputacije
Pored anatomskog defekta, amputacija ekstremiteta dovodi do teške psihičke traume pacijenta. Pacijent se zatvara u mislima o vlastitoj inferiornosti u očima društva, vjeruje da je njegov život gotov.
Uspjeh dalje protetike ne zavisi samo od pravovremenosti operacije, nivoa amputacije i daljeg pravilnog zbrinjavanja panja.
3.-4. dana nakon amputacije počinje prevencija fleksijskih kontraktura i pokreta panjeva. Nakon skidanja šavova preporučuje se aktivan trening mišića patrljka. Mjesec dana kasnije, počinju isprobavati prvu protezu.
Najvažniji cilj rehabilitacionih mjera je stabilizacija psihičkog stanja pacijenta i formiranje adekvatnog stava prema protetici.
Dalje aktivnosti uključuju:
- učenje korištenja proteze;
- set treninga za aktiviranje proteze i njeno uključivanje u opći motorički stereotip;
- normalizacija koordinacije pokreta, upotreba terapijskih i trening proteza.
- mjere socijalne rehabilitacije, adaptacija pacijenata na život uz pomoć proteze;
- izrada individualnog programa rehabilitacije, prekvalifikacija i dalje zapošljavanje (za grupe 2 i 3).
U slučaju fantomskog bola u amputiranom ekstremitetu preporučuje se blokada novokainom, hipnoza i psihoterapijske sesije. Ako nema poboljšanja, može se izvesti operacija.intervencije sa resekcijom zahvaćenog živca.
