Danas medicina koristi nekoliko metoda unošenja lijekova u tijelo pacijenta. Jedna od njih je intratekalna primjena. Drugi naziv za ovu manipulaciju je endolumbalna infuzija. Za razliku od parenteralne infuzije, ova metoda uključuje isporuku lijeka direktno u intratekalni prostor mozga. Šta je intratekalna primjena lijeka? Koja je posebnost ove metode infuzije lijekova i kako se ona provodi u bolnicama?
Zašto injektirati drogu endolumbalno
Lijekovi se ubrizgavaju u subarahnoidalni prostor nakon punkcije dura mater mozga. Samo neurohirurg je ovlašten za ovu manipulaciju. U početku je intratekalna primjena lijekova bila uzrokovana potrebom za produženim ublažavanjem bolova i efikasnom hormonskom terapijom. Anestetici i kortikosteroidi se također ubrizgavaju u epiduralnuprostor.
Glavne prednosti i nedostaci intratekalne metode
Glavne prednosti ove metode davanja lijekova neurohirurzi smatraju sposobnost obezbjeđivanja maksimalne koncentracije aktivne supstance u moždanim tkivima i cerebrospinalnoj tečnosti. Osim toga, mogu se primijeniti intratekalni lijekovi koji neće prodrijeti u krvno-moždani septum. Infuzijom lijeka direktno u krajnji rezervoar, moguće je smanjiti dozu aktivnih sastojaka i minimizirati njihove sistemske nesigurne efekte.
Među nedostacima metode posebno je važna složena tehnika davanja lijekova, koju posjeduju samo iskusni i visokokvalifikovani neurohirurzi. Prilikom zahvata uzima se u obzir rizik od mogućeg pada intrakranijalnog pritiska. Intratekalni put davanja je način da se tečne otopine isporuče direktno u mozak. Emulzije i suspenzije se ne mogu unositi u CSF ovom metodom. Još jedan nedostatak je mogućnost oštećenja mozga, ali ako se poštuju pravila za izvođenje lumbalne punkcije, rizik je minimalan.
Za meningitis
Najčešći razlog manipulacije je bakterijski meningitis. Ovo je opasno stanje koje karakterizira upala moždanih ovojnica. Ako je pacijentu indikovana intratekalna primjena, što to znači? Najvjerovatnije postoji hitna potreba za hitnom upotrebom antibakterijskih sredstava. Ubrzati djelovanje antibiotika i pojačatiterapeutski efekat, lekovi se ubrizgavaju direktno u cerebrospinalnu tečnost punkcijom lumbalnog prostora.
Ova procedura se preporučuje samo ako je prošlo više od 72 sata od parenteralne infuzije antibiotika, ali se stanje pacijenta nije poboljšalo. Ako tokom ovog vremenskog perioda nikada nije bilo saniranja cerebrospinalne tečnosti u pozadini terapije koja je u toku, intratekalna primena antimikrobnih lekova je obavezan korak.
Koji se antibiotici mogu ubrizgati direktno u CSF
Odabir antibakterijskih lijekova za endolumbalnu primjenu ispod subarahnoidne membrane zasniva se na vrsti patogena, njegovoj rezistenciji na antibiotike ove grupe. Za bakterijski meningitis koristi se nekoliko antibakterijskih lijekova u obliku otopine za intratekalnu primjenu. Šta su ovi lekovi? Lista najefikasnijih uključuje:
- "Amicacin";
- Vancomycin;
- Tobramycin;
- "Dioxydin";
- Gentamicin;
- Polymyxin.
Jedan od ovih lijekova može se propisati dok rezultati bakteriološke studije ne budu dostupni. U slučaju simptoma toksičnih efekata i smanjenja nivoa proteina u likvoru, antibiotik se ukida i propisuje drugi.
Rješenja koja se ne smiju ubrizgavati u subarahnoidalni prostor
Nije dozvoljeno ubrizgavanje svih antibakterijskih lijekova u cerebrospinalnu tekućinuprostor istovremeno s drugim lijekovima. Na primjer, kombinacija lijekova penicilina i polimiksina može dovesti do munje brze smrti.
Osim toga, endolumbalna primjena antibiotika ne eliminira potrebu za etiotropnim tretmanom, koji pacijent prima intravenozno ili intramuskularno. Prilikom odabira lijekova potrebno je uzeti u obzir sklonost alergijskim reakcijama, karakteristike pojedinih lijekova.
Prije izvođenja lumbalne punkcije, neurohirurg mora procijeniti stepen cerebralnog edema kod pacijenta na osnovu rezultata oftalmoskopije. Ako je otok jasno izražen, intratekalno uvođenje u terminalni rezervoar neće donijeti značajne rezultate. Štaviše, otok povećava rizik od oštećenja moždanog tkiva.
Uvođenje citostatika u tumore mozga
U cerebrospinalnoj tečnosti dozvoljena je endolumbalna primena hemoterapijskih lekova ako pacijenti imaju niz onkoloških oboljenja. To uključuje karcinomatozu meningea, meningealni limfom, neuroleukemiju i metastaze udaljenih organa.
Ne treba zaboraviti da intratekalna primjena kemoterapije ponekad dovodi do komplikacija. Neki citostatici, jednom u subarahnoidalni prostor, mogu izazvati meningealnu reakciju različite težine. Njegovom potvrdom smatra se povećan sadržaj proteina uz normalnu količinu glukoze. Ovo kršenje brzo prolazi, ali u nekim slučajevima dovodi doarahnoiditis ili mijelitis. Nema tačnih podataka o učestalosti komplikacija.
Hemoterapija metotreksatom
Ovaj lijek se koristi u liječenju brojnih neuroonkoloških bolesti. Intratekalna primjena "Metotreksata" u dozi od 0,25 mg aktivne tvari na 1 kg tjelesne težine pacijenta počinje tjedan dana nakon operacije. Ovaj lijek, kao i svaki drugi citostatik, ima nuspojave.
Nedostatak "Metotreksata" je njegova povećana toksičnost. Nakon endolumbalne injekcije, kod pacijenata dolazi do povećanja edema na mjestu kirurškog liječenja i intrakranijalne hipertenzije. Osim metotreksata, koristi se još jedan lijek koji se može ubrizgati direktno u subarahnoidalni prostor - to je Cytosar, koji ima sličan sastav i princip djelovanja. Analozi ovih lijekova pogrešno se smatraju "Velcade", "Bortezomib". Ovi lijekovi za kemoterapiju se ne smiju ubrizgavati u likvor. U uputama za upotrebu ovog antitumorskog lijeka naveden je rizik od smrtnog ishoda ako se primjenjuje intratekalno. Hemoterapija ovim sredstvom se može izvoditi samo parenteralnim putem.
Priprema za proceduru
Prije endolumbalnog ubrizgavanja droge, ljekar mora procijeniti prohodnost CSF prostora nakon punkcije tvrde ljuske. U tu svrhu neurohirurzi provode liqorodinamičke testove. Ova pripremna faza je od posebne važnosti ako se pacijentu dijagnosticira tumor ili metastatske lezije.kičmene membrane. Ako su putevi cerebrospinalne tekućine blokirani, lijekovi neće moći doprijeti do lezija endolumbalnim putem. Osim toga, mijelotoksični učinak lijeka može se povećati zbog nemogućnosti ravnomjerne distribucije u cerebrospinalnoj tekućini.
Kako davati lijekove intratekalno?
Metoda upotrebe droga ubrizgavanjem u subarahnoidalni prostor sastoji se od nekoliko koraka:
- Doza glavnog aktivnog lijeka mora se razrijediti u 2-3 ml fiziološkog rastvora (0,9% natrijum hlorida).
- Po završetku lumbalne punkcije izvedene u nivou pršljenova L3-S1 (igla probija epidermu, interspinozne i žute ligamente pršljenova i dura mater), kanila šprica se pomera do paviljona punkcijske igle.
- Ubrizgajte 5-6 ml likvora u špric, a zatim ubrizgajte 2-3 ml lijeka u likvor.
- Šprica se zatim ponovo puni cerebrospinalnom tečnošću i preostali sadržaj se polako ubrizgava.
- Igla za ubijanje je uklonjena.
- Ako je stanje pacijenta zadovoljavajuće, savjetuje mu se da ne ustaje iz kreveta sljedećih pola sata.
Intratekalni sistemi za isporuku lijekova
Kako bi se smanjila spastičnost koja prati neka oboljenja mozga i kičmene moždine, koriste se posebni uređaji za endolumbalnu inserciju. Sa ugrađenom pumpom i kateteromkrajnji rezervoar, ubrizgan supstancom baklofen, poznatijom pod trgovačkim nazivom "Lioresal".
Sistem za intratekalnu primenu razvili su pre nekoliko godina neurohirurzi iz Rostova. Njihov izum cijenili su vodeći ruski stručnjaci u području neuroonkologije. Zahvaljujući razvoju, pacijenti sa teškim spastičnim sindromom koji se javlja u pozadini malignih lezija mozga i kičmene moždine, raznih povreda, multiple skleroze, moždanog udara, meningitisa, imaju priliku da prestanu sa bolovima i poboljšaju kvalitet svog života. Usljed jakog bolnog sindroma kod pacijenata su se razvili teški poremećaji mišićno-koštanog sistema, sekundarne ireverzibilne fibrozne promjene u zglobovima.
Prije upotrebe intratekalnih implantabilnih sistema u liječenju su korištene fizioterapijske metode, korišteni su oralni mišićni relaksanti, koji su imali samo djelomičan terapeutski efekat.
Liječenje hronične boli opijatima
Ovi sistemi za endolumbalnu primjenu lijekova također se koriste kao palijativna skrb za pacijente s rakom. Prisutnost sindroma jakog bola, koji se procjenjuje na vizuelnoj analognoj skali na nivou od 60-100%, glavna je indikacija za upotrebu opioidnih opojnih droga ("Morfin") kao analgetika. Sistem se instalira kod pacijenata koji su punoljetni i koji su dali pismeni pristanak za korištenje sistema.
Operacija se izvodi na sljedeći način:
- Prvo, određuje se individualna osjetljivost pacijenta na "morfij" koji se primjenjuje endolumbalnim putem. Da biste saznali da li je mikrodoza lijeka bila efikasna, pomaže posebna oprema sa ultrazvučnim senzorima.
- Ako je test pozitivno prošao i ne postoje kontraindikacije za ugradnju pumpe, počinje implantacija.
- Kateter povezan sa programiranom pumpom se ubacuje intratekalno ispod kože unutar kičmenog stuba.
- Nakon instaliranja sistema, doktor nastavlja sa postavljanjem implantiranog uređaja (fiksira brzinu isporuke lekova, pruža mogućnost uključivanja i isključivanja pumpe, a takođe aktivira opciju za hitno dodavanje doze leka lijek kada se bol pojača).
Uređaj je potrebno napuniti otprilike jednom svakih nekoliko mjeseci, a pacijent će biti obaviješten: ako je lijek istekao, intratekalna pumpa će se oglasiti zvučnim signalom. Hemoterapija ovim sistemom još nije sprovedena, ali neuroonkolozi već rade na ovom pitanju.
