Legionella je rod bakterija koje mogu uzrokovati tešku upalu pluća i alveolitis kod odraslih. Prva zabilježena epidemija datira iz 1976. godine, kada je 35 veterana umrlo u Filadelfiji od teške upale pluća među 4.400 učesnika Kongresa američke legije. Ukupno je oboljela 221 osoba, a stopa mortaliteta od ove bolesti iznosila je 15,4%. To je legioneloza. Rikeciolozi McDate i Shepard pokušali su saznati sve o uzrocima, simptomima i liječenju ove bolesti. I nakon 6 mjeseci od trenutka izbijanja bolesti, patogen je identificiran i pronađene mjere za borbu protiv njega.
Mikrobiološka karakterizacija patogena
Kako su naučnici kasnije otkrili, uzročnik je bakterija Legionella pneumophila. Spada u kategoriju anaeroba koji mogu postojati u okruženju bez kiseonika. Ne stvara spore i kapsule, mikrob nema jak ćelijski zid i pripada gram-negativnim vrstama. Istovremeno, nedostatak njegovog metabolizma čini neophodnim traženje načina za preživljavanje povezanih saljudski život.
Prvo, legionela je intracelularni parazit, gde je dobro zaštićena od imunog sistema. Drugo, legionela "čeka" osobu na mjestima koja su za njega neočekivana, gdje mu je udobno - pod tušem, u bazenu, u sobama i automobilima opremljenim klima uređajima. Topla voda i metalne cijevi omogućavaju razmnožavanje bakterija. Oni također aktivno kohabitiraju sa cijanobakterijama u toplim rezervoarima i cijevima s toplom vodom. Iz tog razloga, oko 16% svih pneumonija uključuje jednu ili više vrsta Legionella.
Ukupno postoji oko 50 sojeva bakterija ovog roda, koji pripadaju tasonomskom nizu pneumotropnih organizama iz roda Legionella. Oni također izazivaju legionelozu (ili legionarsku bolest), čiji su uzroci, simptomi i kompetentni režimi liječenja već poznati. Sada ima dovoljno informacija o širenju infekcije, karakteristikama interakcije patogena s tijelom, kao io razvoju bolesti. Takođe omogućava pokušaje smanjenja smrtnosti od legionele pneumonije i alveolitisa.
Učestalost i karakteristike distribucije
Kod bolesti kao što je legioneloza, simptomi i težina stanja zavise od karakteristika samog organizma. Uz dovoljnu efikasnost imunološke zaštite, osoba, čak i pri ponovljenom kontaktu, možda neće oboljeti. Međutim, sa smanjenjem njegovih funkcija, vjerojatnost infekcije višestrukopovećava. Štaviše, kod pacijenata sa imunodeficijencijama, uključujući i one uzrokovane HIV infekcijom, simptomi legioneloze su mnogo izraženiji, a period bolesti je duži.
Bakterija ulazi u tijelo kroz respiratorni sistem i kroz rane. Prvi tip je respiratorni kap. Mogućnost širenja legionele kapljicama vode daje njene epidemiološke karakteristike. Uglavnom, svi ljudi iz tima koji rade u istoj prostoriji obolijevaju ako im se smanji imunitet. Kontaktni put je rjeđi, iako nije isključen. U ovom slučaju simptomi legioneloze se javljaju lokalno, odnosno u predjelu rane ili oštećenja kože, a sistemski - znakovi intoksikacije.
Obrasci morbiditeta nisu povezani samo sa karakteristikama imuniteta, već i sa starosnim karakteristikama grupe ljudi. Utvrđeno je da češće i teže oboljevaju muškarci od 40 i više godina. Žene i djeca rjeđe obolijevaju. Ova karakteristika vam omogućava da razlikujete legionelnu pneumoniju od mikoplazme. Mikoplazme češće pogađaju mlade ljude, bez obzira na spol.
Klinički tok infekcije legionelom
Kod bolesti kao što je legioneloza, simptomi se ne pojavljuju od trenutka prvog kontakta, već nakon perioda inkubacije. Trebalo bi trajati oko 2-10 dana: tokom određenog vremenskog perioda legionela se umnožava u tijelu, ali je aktivnost patoloških procesa niska, što uzrokuje manje (subkliničke) znakove. Infekcija se odvija ili lakim putem, karakteriziran sindromom sličnim gripi, ili kao vrsta upale pluća s teškimlezije respiratornog trakta.
Prva vrsta legioneloze povezana je sa dobrim zaštitnim sposobnostima organizma. Kao rezultat kontakta sa infekcijom, razvija se akutna respiratorna legioneloza prema vrsti bronhitisa. Ova vrsta kliničkog toka naziva se Pontiac groznica. Drugi tip toka bolesti je legionela pneumonija. Teža je i ima visoku stopu smrtnosti.
Vrijedi napomenuti da Pontiac groznica nije ništa manje ozbiljna bolest, to je samo manje opasna legioneloza. Legionarska bolest (simptomi bolesti su identični simptomima drugih atipičnih pneumonija) je manifestacija teške legionele pneumonije, koja često dovodi do smrti bolesne osobe.
U klasifikaciji vrijedi istaknuti i legionelozu, čiji su simptomi najteži. Ovo je alveolitis - teži oblik upale pluća, koji povećava intoksikaciju tijela i smanjuje vjerojatnost oporavka. Također vrijedi izdvojiti dva oblika legioneloze, ovisno o mjestu pojave. Radi se o nozokomijalnoj legionelozi i sporadičnoj, odnosno vanbolničkoj. Dijagnoza nozokomijalne legioneloze važi samo ako se klinički znaci pojave 2 ili više dana nakon prijema u bolničko odjeljenje.
Karakterizacija simptoma Pontiac groznice
Pontiac groznica je primjer blage bolesti poznate kao legioneloza. Simptomi legioneloze ove prirode podsjećaju na gripu ili tešku parainfluencu: pacijent je zabrinut zbogtemperatura (38-39 stepeni), koja se javlja otprilike 36 sati nakon prvog kontakta sa infekcijom. Javljaju se i intenzivni mišići i glavobolja, počinje suhi kašalj. Povremeno, posebno kod povišene temperature preko 38 stepeni, dolazi do povraćanja.
U pozadini porasta temperature, prateći simptomi su uznemirujući: žeđ, suva usta, smanjenje količine urina. Pojavljuje se i bol u grudima, iako je ovaj simptom više povezan s legionelnom pneumonijom koja zahvaća pleuru nego s Pontiac groznicom. Povremeno se u pozadini intoksikacije javljaju fotofobija, poremećaji razmišljanja i koncentracije, iako nakon oporavka, po pravilu, nema neuroloških komplikacija.
Vrijedi pažnje kako se manifestuje legioneloza: simptomi se ne primjećuju odmah, kao ni vrijeme prvog kontakta sa infekcijom. I čim se u tijelu nakupi dovoljno patogena, oni se pojavljuju. Pacijentu se čini da su se svi klinički znakovi pojavili bez prethodnika, odnosno na pozadini potpunog zdravlja. To čini svoje prilagodbe i može postati osnova za neopravdanu dijagnozu meningitisa, jer i ova bolest počinje kao grip.
Simptomi legionelne pneumonije
Mnogi simptomi legioneloze, legionarske bolesti, javljaju se unaprijed, prije manifestacije, jer na pozadini imunoloških poremećaja, period inkubacije može trajati i do 3 sedmice. Ovaj period se naziva prodromalni period i manifestuje se uobičajenim znacima: prisustvom blage temperature,slabost u mišićima, znojenje i kratak dah uz malo naprezanja, kašalj. Međutim, najčešće je period inkubacije samo 2-10 dana. Tada se svi simptomi javljaju bez prodromalnog perioda, odnosno u pozadini punog zdravlja, kao u slučaju Pontiac groznice.
Kod bolesti kao što je legionela pneumonija (legionela), simptomi i njihove karakteristike više ne zavise od imunološke reaktivnosti i fizičke izdržljivosti pacijenta. Bolest je teška i može dovesti do smrti. U početku se javlja groznica oko +39-40 stepeni, što možda uopće nije ako je pacijent bolestan sa imunodeficijencijom povezane s HIV-om ili s citostatičkom terapijom. Uz temperaturu, odmah se javlja kašalj i težina u grudima. U početku je kašalj samo suv, a sputum ne izlazi.
U isto vrijeme, bol u grudima počinje da uznemirava gotovo odmah, jer infekcija (legionela) uzrokuje pojavu fibrinoznog izljeva u pleuralnoj šupljini i u alveolama. Zbog toga je svaka legioneloza opasna: simptomi, dijagnoza, liječenje i prognoza su također sumnjivi zbog toga. Zajedno sa ovim znacima bolesti, kod bolesnika se javlja otežano disanje, infektivno-toksični šok, respiratorna alkaloza, koji pogoršavaju glavne simptome i smanjuju regenerativne sposobnosti organizma.
Uobičajene karakteristike dijagnoze legioneloze
Sa infekcijom kao što je legioneloza, dijagnoza i liječenje imaju svoje poteškoće. Prvo, bez hromatografije ili ELISA opreme, gotovo je nemoguće pouzdano odrediti patogen. Drugo, čak i uz njegovo prisustvo, izolacija legionele iz sputuma je teška. Treće, bez mogućnosti da pouzdano odredi bakteriju koja je izazvala bolest, doktor je primoran da koristi beta-laktamske antibiotike kao empirijsku antimikrobnu terapiju.
Legionela je otporna na većinu beta-laktama zbog svoje intracelularne lokacije u tijelu. Ovo takođe smanjuje efikasnost imuniteta u borbi protiv infekcija i povećava količinu toksina koji imaju sistemski štetni efekat. Stoga bi dijagnoza trebala biti što brža. Ukoliko ne postoji mogućnost laboratorijske potvrde patogena legionele, lekar je primoran da prepiše empirijski režim lečenja korišćenjem makrolidnih ili fluorokinolonskih antibiotika.
Fizikalna dijagnoza legionele pneumonije
Bolest je praktično nemoguće odmah prepoznati, zbog njene relativno niske učestalosti. Osim toga, postoji oko 10 infekcija koje liče na legionelozu u toku početnih menstruacija. Simptomi i liječenje legioneloze iz tog razloga započinju empirijskom shemom - imenovanjem dva ili više antibiotika širokog spektra s maksimalnom pokrivenošću rodova mikroorganizama. Ovdje se vrši i fizikalna dijagnoza na osnovu procjene podataka koji se mogu dobiti jednostavnim pregledom pacijenta.
Prvi kriterijum za legionelozu je temperatura, iako nije specifična. Pri prvom kontaktu s pacijentom, upečatljivo je brzo progresivno pogoršanje dobrobiti i pojačana otežano disanje, ponekad i do 40 udisaja u minuti. Odmah uznemiren kašljem bez sputuma. Pacijent duboko udiše, ali kasnije počinje da štedi grudi zbog razvoja pleuritisa. Kod legioneloze, pleuritis se razvija brže nego kod pneumokokne pneumonije.
Auskultativne karakteristike legioneloze
Također, fizički znak je prisustvo auskultatornih promjena. Zviždanje zahvaća velika područja pluća, često cijeli režanj. Štoviše, ako se legioneloza procijeni čisto mehanički, uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje bit će očigledniji. Stvar je u sljedećem: zahvaćeni su uglavnom donji režnjevi, a češće jedan od njih. Lijevo - zbog činjenice da mu je lobarni bronh uzak i grana se od glavnog bronha pod uglom, pati rjeđe. Desni donji režanj karakterizira prisustvo širokog i kratkog lobarnog bronha, koji se proteže gotovo ravno od glavnog bronha. Ovdje zagađivači ulaze češće od donjeg lijevog režnja, iako je ovo samo statistika i ne može biti apsolutno pravilo.
Fizikalni pregled otkriva krepitaciju. Češće je bilateralna, što se retko dešava. Treba ga razlikovati od kongestivnih vlažnih sitnih hripavca koje se čuju kod hronične srčane insuficijencije sa znacima zadržavanja tečnosti u plućima. Ipak, dijagnostika se ne može graditi samo na fizičkim podacima. Potrebno ga je dopuniti instrumentalnim i laboratorijskim studijama.
Instrumentalna dijagnoza pneumonije
Dva najvrednija modaliteta snimanja su bronhoskopija i radiografija. Druga metoda je češće dostupna, što omogućava da se dobijeslika tkiva grudnog koša, uključujući upaljena područja. Na rendgenskom snimku u frontalnoj projekciji primjetna je prilično velika žarišna sjena, koja jasno ne odgovara veličini fokusa koji se očekuje nakon auskultacije.
Na slici su ta područja upale šire, ponekad ih ima više ili se spajaju jedno s drugim. Rjeđe se uočava naslaga pleuralnog fibrina u području upale legionele. Istovremeno, u fazi kada je radiografija već potvrdila da pacijent ima upalu plućnog tkiva, doktor možda još nije pretpostavio prisustvo legionele.
Bronhoskopija je manje vrijedna metoda, iako još uvijek ima određeni značaj. Važan je za diferencijalnu dijagnozu. Uz njegovu pomoć, dopušteno je uzeti bronhoalveolarnu lavažu i moći izolirati mikrob koji je izazvao upalu pluća. Naravno, postoje neke kontraindikacije za bronhoskopiju, od kojih je jedna težina pacijentovog stanja.
Laboratorijske dijagnostičke metode
Zlatni standard za dijagnosticiranje zaraznih bolesti je bakterioskopija, izolacija bakterije i njena kultivacija. Metodom je dokazano da patogeni mikrob postoji u ljudskom tijelu i zbog toga je njegovo trenutno stanje. No, u slučaju legioneloze, bakterioskopija je praktično nemoguća, jer uz legionelu u bris ulaze i drugi organizmi koji mogu ili sami izazvati upalu pluća ili pogoršati njen tok. Stoga se češće koriste hromatografija i enzimski imunotest.
Tretmanlegionela pneumonija i Pontiac groznica
Postojeći protokoli Ministarstva zdravlja i kliničke smjernice za pulmologiju ukazuju da bronhitis i upalu pluća treba liječiti dvije vrste antimikrobnih sredstava širokog spektra. Jedan od njih je ili aminopenicilin ili cefalosporin. Druga vrsta antibiotika je makrolid. Relevantnost prvog opravdava se vjerovatnoćom prisustva prateće mikroflore, dok su makrolidi aktivni protiv legionele.
Veruje se da su pored makrolida ("Midekamicin", "Azitromicin", "Eritromicin", "Claritromicin"), fluorokinoloni sa rifampicinom takođe aktivni protiv legionele. Među fluorokinolonima prednost se daje ciprofloksacinu, ofloksacinu, moksifloksacinu, gatifloksacinu, levofloksacinu. Povremeno se mogu koristiti "Rifampicin" i "Doxycycline". Propisuje se sljedeća kombinacija lijekova:
- predstavnik beta-laktamske grupe kao element empirijske šeme - "Ceftriaxone" 1 gram intramuskularno dva puta dnevno nakon 12 sati;
- oralni makrolid (azitromicin 500 jednom dnevno ili eritromicin 500 6 puta dnevno, ili klaritromicin 500 dva puta dnevno, ili midekamicin 400 3-4 puta dnevno);
- fluorokinoloni kada su dve prethodne klase lekova neefikasne ("Ciprofloksacin 400" intravenozno 2-3 puta dnevno, "Levofloksacin 500" oralno jednom dnevno, "Moksifloksacin 400" jednom dnevno).
Kao što vidite, lijekovi prve linije sumakrolidi. Međutim, s obzirom na to da samo potiskuju vitalnu aktivnost bakterije, ostavljajući je živom (bakteriostatici), preporučuje se primjena fluorokinolona ako se sumnja na legionelozu ili drugu atipičnu upalu pluća. Makrolidi samo u visokim dozama, a samo neki od njih (midekamicin i roksitromicin) mogu imati baktericidni učinak. Čak i kada je propisan uravnotežen i kompetentan režim antimikrobne terapije, pacijentu je potrebna podrška mehaničkom ventilacijom, kao i infuzijska terapija kako bi se ispravio toksični šok.
Često se takav tretman sprovodi u jedinici intenzivne nege, gde pacijent ostaje 3-5 dana dok se stanje ne stabilizuje. Zatim se liječenje provodi na odjelu zarazne bolesti ili na pulmologiji. Štoviše, oporavak nije u korelaciji s rezultatima radiografije: infiltrativne sjene ostaju na slikama oko mjesec dana ili više. A cjelokupno liječenje legionele pneumonije traje oko 20 dana ili više. Nakon otpusta, pacijent će takođe morati da se posmatra u ambulanti, posećujući lokalnog terapeuta 4 puta godišnje.
