Koncept "crijevnog šava" je zbiran i podrazumijeva eliminaciju rana i defekata jednjaka, želuca i crijeva. Čak i tokom Krimskog rata Pirogov Nikolaj Ivanovič koristio je posebne šavove za šivanje šupljih organa. Oni su pomogli u spašavanju povrijeđenog organa. S godinama se predlaže sve više novih modifikacija crijevnog šava, raspravlja se o prednostima i nedostacima njegovih različitih varijacija, što ukazuje na važnost i dvosmislenost ovog problema. Ovo područje je otvoreno za istraživanje i eksperimentiranje. Možda će se u bliskoj budućnosti naći osoba koja će ponuditi jedinstvenu tehniku spajanja tkiva. I to će biti napredak u tehnici šavova.
Osnovni zahtjevi za crijevni šav
U hirurgiji postoji niz uslova koje crevni šav mora ispuniti da bi se mogao koristiti u abdominalnim operacijama:
- Pre svega, zategnutost. To se postiže preciznim usklađivanjem seroznih površina. Lepe se jedni za druge i čvrsto leme, formirajući ožiljak. Negativna manifestacija ovog svojstva su adhezije, kojemože ometati prolaz sadržaja crijevne cijevi.
- Mogućnost zaustavljanja krvarenja uz održavanje dovoljno krvnih sudova da opskrbe šav i zacijele ga što je prije moguće.
- Šav treba uzeti u obzir strukturu zidova probavnog trakta.
- Značajna snaga u cijeloj rani.
- Iscjeljivanje rubova primarnom namjerom.
- Minimalna trauma digestivnog trakta (gastrointestinalnog trakta). Ovo uključuje izbjegavanje preplitanja šavova, korištenje atraumatskih igala i ograničavanje upotrebe hirurških pinceta i stezaljki koje mogu oštetiti zid šupljeg organa.
- Prevencija nekroze membrana.
- Jasna jukstapozicija slojeva crijevne cijevi.
- Koristite upijajući materijal.
Struktura crijevnog zida
U pravilu, zid crijevne cijevi ima istu strukturu u cijeloj s manjim varijacijama. Unutrašnji sloj je mukozno tkivo, koje se sastoji od jednoslojnog kubičnog epitela, na kojem se u određenim područjima nalaze resice za bolju apsorpciju. Iza sluznice je labav submukozni sloj. Zatim dolazi gusti mišićni sloj. Debljina i raspored vlakana zavisi od presjeka crijevne cijevi. U jednjaku mišići idu kružno, u tankom crijevu - uzdužno, a u debelim mišićna vlakna su raspoređena u obliku širokih traka. Iza mišićnog sloja nalazi se serozna membrana. Ovo je tanak film koji prekriva šuplje organe i osigurava njihovu mobilnost u odnosu na druge. Prisustvo ovog sloja se mora uzeti u obzir kadastavlja se crijevni šav.
Svojstva seroze
Korisno svojstvo za operaciju serozne (tj. vanjske) ovojnice digestivnog tubusa je da se nakon upoređivanja ivica rane, ona čvrsto zalijepi dvanaest sati, a nakon dva dana slojevi su već prilično čvrsto spojeni. Ovo osigurava nepropusnost šava. Da biste postigli ovaj efekat, potrebno je dovoljno često stavljati šavove, najmanje četiri po centimetru.
Za smanjenje traume tkiva u procesu šivanja rane koriste se tanke sintetičke niti. U pravilu se mišićna vlakna zašivaju za seroznu membranu, dajući šavu veću elastičnost, što znači mogućnost istezanja kada bolus hrane prođe. Hvatanje submukoznog i mukoznog sloja osigurava dobru hemostazu i dodatnu snagu. Ali važno je zapamtiti da se infekcija sa unutrašnje površine crijevne cijevi kroz šavni materijal može proširiti po cijeloj trbušnoj šupljini.
Spoljna i unutrašnja ovojnica probavnog kanala
Za praktičnu aktivnost kirurga izuzetno je važno znati princip omotača strukture zidova probavnog kanala. U okviru ove teorije razlikuju se spoljašnji i unutrašnji slučajevi. Vanjski omotač se sastoji od serozne i mišićne membrane, a unutrašnji od sluzokože i submukoze. Pokretne su jedna u odnosu na drugu. U različitim dijelovima crijevne cijevi, njihovo pomicanje tijekom oštećenja je različito. Tako, na primjer, na nivou jednjaka, unutrašnje kućište je više smanjeno, a ako je želudac oštećen -vanjski. U crijevima se oba slučaja ravnomjerno razlikuju.
Kada hirurg zašije zid jednjaka, on ubrizgava iglu u koso-lateralnom pravcu (u stranu). A perforacija zida želuca će se zašiti u suprotnom, koso-medijalnom smjeru. Tanko i debelo crijevo su prošivene strogo okomito. Razmak između šavova treba biti najmanje četiri milimetra. Smanjenje nagiba će dovesti do ishemije i nekroze ivica rane, dok povećanje će dovesti do curenja i krvarenja.
Ivični šavovi i rubni šavovi
Intestinalni šav može biti mehanički i ručni. Potonji se, pak, dijele na marginalne, marginalne i kombinirane. Prvi prolaze kroz ivice rane, drugi se ne povlače od ivice rane ni za centimetar, a kombinovani kombinuju dve prethodne metode.
Rubni šavovi su jednostruki i dvostruki. Zavisi koliko je školjki spojeno odjednom. Birov šav s čvorovima duž vanjskog zida i Matešukov šav (sa čvorovima prema unutra) su jednofazni, jer zahvaćaju samo seroznu i mišićnu membranu. A Pirogovljev troslojni crijevni šav, kojim se ne šije samo vanjski omotač, već i submukozni sloj, kao i prolazni šav Jelly-a su dvoslojni.
Zauzvrat, prolazne veze se mogu napraviti i u obliku čvora i u obliku kontinuiranog šava. Ova zadnja ima nekoliko varijanti:
- twist;
- madrac;
- Reverden bod;- Schmiden bod.
Obalni također imaju svoju klasifikaciju. Dakle, Lambertov šav je izolovan,koji je dvobod na čvor. Primjenjuje se na vanjsko (serozno-mišićno) kućište. Tu je i kontinuirani volumetrijski, torbica, polu-tašna, U-oblika i Z-oblika.
Kombinovani šavovi
Kao što naziv govori, kombinovani šavovi kombinuju elemente rubnih i rubnih šavova. Dodijelite "registrirane" hirurške šavove. Ime su dobili po doktorima koji su ih prvi koristili za abdominalnu hirurgiju:
- Chernyjev šav je spoj rubnog i marginalnog serozno-mišićnog šava.
- Kirpatovskijev šav je kombinacija marginalnog submukoznog šava i seromuskularne šavove.
- Albert bod uključuje još dva specifična šava: Lambert i Jelly.
- Tupeov šav počinje kao rubni šav, čiji su čvorovi vezani za lumen organa. Zatim se Lambertov šav stavlja na vrh.
Klasifikacija prema broju redova
Takođe postoji podjela šavova ne samo po autorima, već i po broju redova koji su postavljeni jedan iznad drugog. Zid crijeva ima određenu granicu sigurnosti, pa je mehanizam za šivanje rana dizajniran na način da spriječi erupciju tkiva.
Jednoredni šavovi se teško postavljaju, to zahtijeva specifičnu preciznu hiruršku tehniku, sposobnost rada sa operativnim mikroskopom i tanke atraumatske igle. Nema u svakoj operacionoj sali takvu opremu, a ne može svaki hirurg sa njom da se nosi. Najčešće korištenidupli šavovi. Dobro fiksiraju rubove rane i zlatni su standard u abdominalnoj hirurgiji.
Višeredni hirurški šavovi se rijetko koriste. Uglavnom zbog činjenice da je zid organa crijevne cijevi tanak i delikatan, a veliki broj niti će ga prorezati. Operacije na debelom crijevu, poput apendektomije, u pravilu se završavaju nametanjem višerednih šavova. Hirurg prvo postavlja ligaturu na bazu slijepog crijeva. Ovo je prvi, unutrašnji šav. Zatim dolazi šav kroz seroznu i mišićnu membranu. Steže se i zatvara na vrhu u obliku slova Z, fiksirajući crijevni panj i obezbjeđujući hemostazu.
Poređenje crijevnih šavova
Da biste znali u kojoj situaciji je preporučljivo koristiti određeni šav, morate znati njihove prednosti i slabosti. Pogledajmo ih izbliza.
1. Sivo-serozni Lambert šav, uz svu svoju lakoću i svestranost, ima niz nedostataka. Naime: ne obezbjeđuje potrebnu hemostazu; prilično krhka; ne upoređuje mukozne i submukozne membrane. Stoga se mora koristiti u kombinaciji sa drugim šavovima.
2. Rubni jednoredni i dvoredni šavovi su dovoljno čvrsti, pružaju potpunu usporedbu svih slojeva tkiva, stvaraju optimalne uvjete za zacjeljivanje tkiva bez sužavanja lumena organa, a također isključuju pojavu širokog ožiljka. Ali oni imaju i nedostatke. Šav je propustljiv za unutrašnju mikrofloru crijeva. Higroskopnost dovodi do infekcije tkiva oko njega.
3. serozno-mišićno-submukozni šavovi imaju značajnu mehaničku čvrstoću, zadovoljavaju principe strukture ovojnice crijevnog zida, obezbjeđuju potpunu hemostazu i sprječavaju sužavanje lumena šupljeg organa. Upravo je taj šav svojevremeno predložio Nikolaj Ivanovič Pirogov. Ali u svojoj varijanti, bio je jednoredni. Ova modifikacija ima i negativne kvalitete:
- kruta linija veze tkiva;- povećanje veličine ožiljka zbog otoka i upale.
4. Kombinovani šavovi su pouzdani, laki za izvođenje, hemostatski, hermetički nepropusni i izdržljivi. Ali čak i takav naizgled idealan šav ima svoje nedostatke:
- upala duž linije veze tkiva;
- sporo zarastanje;
- formiranje nekroze;
- velika vjerovatnoća adhezija;- infekcija niti pri prolasku kroz sluznicu.
5. Troredni šavovi se uglavnom koriste za šivanje defekata debelog crijeva. Izdržljive su, dobro prilagođavaju rubove rane. Ovo smanjuje rizik od upale i nekroze. Među nedostacima ove metode su:
- infekcija niti zbog bljeskanja dva slučaja u isto vrijeme;
- usporavanje regeneracije tkiva na mjestu rane;
- visoka vjerovatnoća adhezija i, kao rezultat, opstrukcije;- ishemija tkiva na mjestu šava.
Može se reći da svaka tehnika zašivanja rana šupljih organa ima svoje prednosti i mane. Hirurg se treba fokusirati na konačni rezultat svog rada – šta tačno želi postići ovom operacijom. Naravno, pozitivan efekat uvijek mora prevladati nad negativnim, aliovo posljednje se ne može potpuno izravnati.
Rezanje šavova
Uobičajeno, svi šavovi se mogu podijeliti u tri grupe: oni koji izbijaju gotovo uvijek, izbijaju rijetko i praktično ne izbijaju. Prva grupa uključuje Schmiden šav i Albert šav. Prolaze kroz mukoznu membranu koja se lako ozljeđuje. Druga grupa uključuje šavove koji se nalaze u blizini lumena organa. To su šav Mateshuk i šav Beer. Treća grupa uključuje šavove koji ne dolaze u kontakt sa lumenom crijeva. Na primjer, Lambert.
Nemoguće je potpuno isključiti mogućnost erupcije šava, čak i ako se aplicira samo na seroznu membranu. Pod jednakim uslovima, kontinuirani šav će se prorezati s većom vjerovatnoćom nego čvorni. Ova vjerovatnoća će se povećati ako nit prođe blizu lumena organa.
Razlikujte mehaničko rezanje konca, odbacivanje šava zajedno s nekrotičnim masama i erupciju kao rezultat lokalne reakcije oštećenog tkiva.
Moderni upijajući materijali
Do danas, najprikladniji materijal koji se može koristiti za izvođenje crijevnog šava su upijajuće sintetičke niti. Omogućuju vam da spojite rubove rane dovoljno dugo i ne ostavljate strane materijale u tijelu pacijenta. Posebna pažnja posvećena je mehanizmu uklanjanja niti iz tijela. Prirodna vlakna su izložena enzimima tkiva, a sintetička vlakna se razgrađuju hidrolizom. Pošto hidroliza manje uništava tjelesna tkiva, poželjno je koristitiumjetni materijali.
Pored toga, upotreba sintetičkih materijala omogućava postizanje izdržljivog unutrašnjeg šava. Ne režu tkaninu, stoga su isključeni i svi problemi koje to može dovesti do toga. Još jedna pozitivna kvaliteta umjetnih materijala je da ne upijaju vodu. To znači da se šav neće deformirati i crijevna flora, koja može inficirati ranu, također neće doći iz lumena organa na njegovu vanjsku površinu.
Prilikom odabira šava i materijala za šivanje rane, hirurg se mora voditi poštivanjem bioloških zakona koji osiguravaju fuziju tkiva. Želja za objedinjavanjem procesa, smanjenjem broja redova ili korištenjem neprovjerenih niti ne bi trebao biti cilj. Prije svega važna je sigurnost pacijenta, njegova udobnost, smanjenje postoperativnog oporavka i osjećaj bola.
