Mnoge intervencije i operacije unutar materice specijalista izvodi gotovo slijepo. Perforacija materice može se desiti samo u jednom procentu svih slučajeva. Podrazumijeva se kao prolazna rana zida materice hirurškim instrumentom.
Razlozi
Bez obzira na direktne uzroke, perforacija materice (prema ICD-10 kodu - O71.5) je uvijek uzrokovana povredama tokom hirurških intervencija u ginekološkom polju: abortus, dijagnostička kiretaža, ugradnja spirale, uklanjanje fetalnog jajeta tokom izostavljene trudnoće, odvajanje sinehija unutar materice, dijagnostička histeroskopija, laserska rekonstrukcija šupljine materice, histeroresektoskopija.
Češće se, prema statistikama, perforacija zida materice javlja tokom vještačkog prekida trudnoće. Perforacija u ovom slučaju može nastati u bilo kojoj fazi hirurške intervencije: tokom sondiranja šupljine materice (od 2 do5%), uklanjanje fetalnog jajeta kiretom ili abortusom (od 80 do 90%), proširenje cervikalnog kanala (od 5 do 15%). Ako perforacija maternice prilikom kiretaže konvencionalnom sondom najčešće ne uzrokuje jako unutarnje krvarenje i oštećenje karličnih organa, onda zbog grube dilatacije cervikalnog kanala Hegar dilatatorima može uzrokovati suze unutrašnjeg ždrijela. Često se javlja i perforacija u donjem segmentu i isthmusu materice. Posebno je opasna perforacija maternice prilikom pobačaja abortusnom steznom i kiretom - u ovom slučaju otvor za perforaciju može se nalaziti u predjelu zidova maternice ili na dnu, i biti velik. Takva perforacija je često praćena teškim gubitkom krvi i traumom abdomena.
Predisponirajući faktori
Predisponirajući faktori koji povećavaju mogućnost perforacije materice su teška retrofleksija materice, hronični i akutni endometritis, hipoplazija materice, rak endometrija, involucija organa s godinama, prisustvo ožiljka na zidu materice nakon operacije.
Osim toga, vjerovatnoća perforacije značajno se povećava kada se inducirani abortus radi van bolnice, u periodu dužem od 12 sedmica, radnje ginekologa tokom operacije su ishitrene i grube, instrumenti se ubacuju u šupljinu materice bez dovoljne endoskopske, ultrazvučne ili vizuelne kontrole.
Moguća perforacija materice iz spirale.
Povreda zavojnice materice
Intrauterini uložak se postavlja na slepo, tačnost procedure je direktnazavisi od taktilnih senzacija doktora i njegove tehnike.
Razlog perforacije materice zasniva se na činjenici da se šupljina organa ne poklapa uvijek sa cervikalnim kanalom duž ose.
Ponekad je zid materice veoma tanak u donjem segmentu, što je faktor rizika. Također, dodatni rizik se javlja kada se spirala ugradi ranije od šest mjeseci nakon porođaja, te odmah nakon induciranog pobačaja.
Nakon spirale uočava se perforacija materice kako neposredno nakon zahvata, tako i kao spontane posljedice nakon određenog vremena nakon uvođenja. U nekim slučajevima to se otkriva prilikom vađenja spirale. U takvoj situaciji, niti će se izgubiti ili će uklanjanje spirale biti teško.
Moguće je ozlijediti matericu spiralom u fazi injekcije, ako je došlo do aktivnih kontrakcija miometrijuma, odnosno izbacivanja, čime se lijek izbacuje. U ovom slučaju, cerviks je perforiran, jer ne postoji podudarnost ose cervikalnog kanala sa osom organa.
Znakovi
Simptomi perforacije materice određuju se njenim karakteristikama (nekomplikovano/komplikovano, nekompletno/potpuno) i lokacijom. Ako je došlo do nepotpune perforacije ili je rupa koja se pojavila zatvorena određenim organom (na primjer, omentumom), znaci mogu biti slabo izraženi ili potpuno odsutni. Moguće je posumnjati na perforaciju maternice tokom pobačaja samo kada se žena nakon manipulacije unutar organa požali na jak iscjedak krvi iz vagine, oštre bolove u donjem dijelu trbuha, slabost i vrtoglavicu. Za teška unutrašnja krvarenjapostoji napetost u zidu potrbušnice, bljedilo kože, smanjen pritisak, tahikardija.
Posljedice i komplikacije
Neblagovremena dijagnoza perforacije materice može uzrokovati po život opasne i ozbiljne posljedice i komplikacije. To uključuje ozljede crijeva ili ozljede mjehura, opsežne hematome, sepsu, peritonitis, krvarenje. Oštećenje unutrašnjeg osa materice može uzrokovati istmičko-cervikalnu insuficijenciju, kao i pobačaj tokom trudnoće u budućnosti. Perforacija materice može imati značajne reproduktivne posljedice i uzrokovati neplodnost zbog stvaranja adhezija unutar materice (Ashermanov sindrom) ili potrebe da se organ u potpunosti ukloni.
Dijagnoza
Direktno u procesu intervencije unutar materice, moguće je posumnjati na perforaciju do koje je došlo samo osjećajem kako hirurški instrument „propada“izvan granica uteralne šupljine. U komplikovanim slučajevima, perforacija može biti indicirana ekstrakcijom iz organa jajnika, omentuma ili crijevne petlje. Simptom perforacije prilikom ugradnje kontracepcije unutar maternice je izostanak niti u predjelu maternice, što je vidljivo pri pregledu vagine, ako su prisutni, nemogućnost izvlačenja spirale njenim "brkovima" (oštar bol i osjećaj otpora).
Prilikom izvođenja manipulacija pod histeroskopskim nadzorom, endoskopist može sagledati sljedeće simptome: u šupljini materice nije moguće poduprijetistabilan pritisak; nema odliva tečnosti koja se daje pacijentu; na monitoru, doktor vidi crijevne petlje, peritoneum ili druge unutrašnje organe. Ako operativni specijalista ima razloga da pretpostavi da je došlo do perforacije materice, treba odmah obustaviti sve manipulacije i pokušati palpirati vrh instrumenta kroz trbušni zid kako bi se uvjerio u područje njegove lokalizacije.
Ako se na operacionom stolu ne otkrije perforacija materice, onda pomna pažnja na ženu u prvim satima nakon intervencije pomaže u uočavanju komplikacija uz pravovremenu dijagnozu; analiza akušerske i ginekološke anamneze i pritužbi pacijentice. Dodatne informacije dobijaju se transvaginalnim ultrazvukom, koji vam omogućava da vidite slobodnu tečnost u karlici. U većini slučajeva perforacije materice radi se dijagnostička laparoskopija kako bi se isključile povrede organa peritonealne šupljine.
Liječenje perforacije materice
U budućnosti, taktika terapije zavisi od pravovremenog otkrivanja povreda, njihove lokacije, veličine, mehanizma povrede, praćenja unutrašnjih organa. U slučaju nepotpune perforacije i male rupe, ako postoji potpuna sigurnost da nema oštećenja OBP-a, nema intraperitonealnog krvarenja i parametarskog hematoma, može se odabrati konzervativna opservacijska taktika. U tom slučaju ženi je potreban mirovanje u krevetu, stavlja se hladno na stomak, koriste se antibiotici i uterotonici (Enzaprost-F, Prepidil, Sigentin,"Erogometrin"). Ultrazvučno dinamičko testiranje u toku.
Drugi slučajevi (ako postoje pojačani simptomi unutrašnjeg krvarenja ili prisutnost peritonealnih simptoma) zahtijevaju laparotomiju ili laparoskopiju, temeljnu studiju OBP i OMT. Ako su otkrivene male povrede u zidu maternice, onda je sve ograničeno na šivanje rane. Prilikom utvrđivanja velikih ili višestrukih ruptura zida materice problem se rješava supravaginalnom amputacijom (materica se uklanja bez vrata) ili histerektomijom (maternica se uklanja u potpunosti).
U slučaju perforacije materice, komplikovane oštećenjem susjednih organa, hirurške intervencije se dopunjuju potrebnim zahvatima. Da bi se nadoknadio gubitak krvi, provodi se liječenje infuzijom, transfundiraju se njegove komponente. Kako bi se spriječile komplikacije infektivne prirode, provodi se antibakterijski tretman.
Prevencija i prognoza
Za života pacijentice prognoza za pravovremenu dijagnozu i otklanjanje perforacije materice je povoljna, ali posledice po reproduktivnu funkciju mogu biti veoma ozbiljne. Da bi se spriječila perforacija organa, potrebno je promatrati faze i tehniku izvođenja raznih vrsta intrauterinih operacija, pažljivo uvoditi instrumente u šupljinu maternice, najbolje pod vizualnom kontrolom. Izravno, žena može minimizirati vjerojatnost takve patologije ako odbije pobačaj i redovito posjećuje ginekologa. Ukoliko su pacijentkinje zadobile perforaciju zida materice, stavljaju se na dispanzerski karton. TakveZa žene trudnoća nosi mnoge rizike, posebno rupturu materice i pobačaj.
Recenzije
Posljedice traume materice zavise od količine oštećenja, njihovog volumena. Pacijenti primjećuju da velike rupe zacjeljuju, ali nastaje ožiljak. Nakon takve ozljede, žena treba biti prijavljena u preporođajnoj ambulanti.
Posljedice perforacije mogu biti različite. Pacijenti kažu da se prilikom intervencije u abdomenu često formiraju adhezije. Povreda se može izbeći pravilnom prevencijom.
Takođe, žene napominju da moraju ozbiljno planirati trudnoću. Potrebna je preliminarna studija ožiljka. Najbolje je zatrudnjeti najmanje dvije godine nakon perforacije. Glavna stvar koja se napominje u recenzijama je potreba za pažljivim odnosom prema zdravstvenom stanju i poziv pouzdanim doktorima.
